Wprowadzenie
Leczenie endodontyczne zębów trzonowych szczęki często stanowi duże wyzwanie. Czasami ułożenie w jamie ustnej i kompromisowy dostęp, a czasami skomplikowana anatomia mogą dodatkowo komplikować wspomnianą procedurę. Drugi kanał w korzeniu mezjalnym zęba trzonowego szczęki (ang. second mesiobuccal, MB2) jest, wedle piśmiennictwa, najczęściej pomijanym kanałem w trakcie leczenia pierwotnego, co bezpośrednio wpływa na prognozę przeprowadzonego leczenia [1–3].
Częstość występowania tego kanału jest zmienna. Istotne są różnice etniczne [4, 5]. Martins i wsp. w swoim badaniu z 2018 roku wykazali średnie jego występowanie na poziomie 73,8%. Badanie to zostało wykonane na podstawie 5250 obrazów tomografii komputerowej z 21 różnych krajów świata. Wyniki poszczególnych grup wahały się od 48% w Wenezueli do 97,6% w Belgii [4]. Występowanie kanału MB2 jest też zależne od wieku. Neaverth i wsp. zauważyli istotną różnicę pomiędzy dwiema badanymi przez siebie grupami (do 20 lat oraz powyżej 40 lat) [6]. W badaniach klinicznych również uzyskiwano rozbieżne wyniki, w zależności od zastosowanych metod. Vertucci na podstawie wybarwiania usuniętych zębów określił obecność tego kanału na 55% [7]. Wielu klinicystów również podkreśla, że wykorzystanie mikroskopu zabiegowego ułatwia lokalizację ujść kanałowych, co znajduje swoje odzwierciedlenie w piśmiennictwie [8–10]. Kulild i Peters w 60% badanych zębów odnaleźli ujście kanału MB2, gdy nie korzystali z pomocy optycznych. Przy wykorzystaniu dodatkowych akcesoriów, w tym mikroskopu zabiegowego, odsetek wzrósł do ponad 95% [8]. Część autorów wskazuje na to, że istotnym czynnikiem w odnajdywaniu wspomnianego kanału, oprócz odpowiedniego instrumentarium, jest również wiedza i doświadczenie operatora [11].
Morfologia
Kanały w korzeniu mezjalnym policzkowym mogą mieć różne konfiguracje anatomiczne. W piśmiennictwie najczęściej opisywane jest występowanie według Vertucciego, poza typem VIII, przy czym najczęściej występują typy I, II, IV, VI [4, 5, 7, 8, 12–14]. Park i wsp. w analizie obrazów mikro-CT wskazali, że najczęściej występują dwa odrębne kanały (37%), jeden kanał (28,3%) oraz dwa kanały, które łączą się (17,4%). Wykazali również, że w 6,5% przypadków występował także kanał MB3 [14]. Według obserwacji Kulilda i Petersa prawie połowa kanałów w korzeniu mezjalnym łączy się podczas swojego przebiegu (Typ 2 – 49,4%), odrębny przebieg spotykany jest nieznacznie rzadziej (Typ 3 – 45,8%), a pojedynczy kanał występuje najrzadziej (Typ 1 – 4,8%). W swojej klasyfikacji w Typie 2 autorzy uwzględnili również kanały, które podczas swojego przebiegu łączyły się i rozgałęziały, czyli są odpowiednikiem Typu VI według Vertucciego. Stanowiły one 10,8% wszystkich przebadanych zębów [8]. Schwarze i wsp. w swoim badaniu z wykorzystaniem mikroskopu określili całkowity odsetek występowania kanału MB2 na poziomie 93,7%. Nie wprowadzili jednak podziału na poszczególne typy [13]. Smadi i Khraisat wykazali, że w pewnym, niedużym procencie przypadków oba kanały mogą zaczynać się wspólnym ujściem – typ III i V według Vertucciego, odpowiednio 2% i 1% [12].
Warty podkreślenia jest fakt, że różnice w wynikach mogą też wynikać z interpretacji przebiegu poszczególnych kanałów i kryteriów kwalifikacji oraz wybranej przez autorów metodologii badania [15]. Niektóre wyniki wskazują na różnicę pomiędzy procentem kanałów odnalezionych i instrumentowanych w badaniach klinicznych a obserwacją usuniętych, wybarwionych zębów. Spowodowane jest to nawisem zębinowym nad ujściem kanału MB2 oraz trudnością w lokalizacji rozgałęzienia w okolicy wierzchołka [16]. Z klinicznego punktu widzenia bardzo ważne jest odnalezienie miejsca ponownego rozwidlenia w kanałach, które mają wspólny przebieg, gdyż występowanie dwóch osobnych otworów wierzchołkowym może być zaobserwowane nawet w 61,8% przypadków [6].
Kanały w korzeniu mezjalnym pierwszego górnego zęba trzonowego charakteryzują się dużym zakrzywieniem (ryc. 1). Oprócz krzywizn, które można zobrazować przy użyciu konwencjonalnych metod radiologicznych, czyli radiologii dwuwymiarowej, występują również te w wymiarze przedsionkowo-podniebiennym. W tym wypadku diagnostyka trójwymiarowa może zobrazować krzywizny występujące we wszystkich płaszczyznach. W większości przypadków zakrzywienia dotyczą części wierzchołkowej i są większe w przypadku kanałów MB2 niż MB1 [14, 17]. Przeciętne zakrzywienie w wymiarze policzkowo-podniebiennym wynosi dla kanałów MB1 i MB2 odpowiednio 6,3° i 13,4°. W przypadku kanałów, których przebieg łączy się przy wierzchołku, kąty te są większe i wynoszą odpowiednio 12,2° i 20,6° [18].
Ze względu na morfogenezę korzenia policzkowego w pierwszym zębie trzonowym szczęki w istotnym procencie przypadków będą występowały cieśnie. Teixeira i wsp. w swoim badaniu wykazali, że mogą one występować w około 30% przypadków, zazwyczaj 3 mm do 6 mm dokoronowo od wierzchołka anatomicznego [19]. Z kolei Weller, Niemczyk i Kim zbadali, że cieśnie najczęściej występują od 3 mm do 5 mm dokoronowo od wierzchołka. W przypadku zębów, w których stwierdzono obecność dwóch kanałów, około 4 mm dokoronowo od wierzchołka, 100% miało częściową lub całkowitą cieśń [20].
Diagnostyka RTG
Obecnie w gabinetach stomatologicznych można w prosty sposób przeprowadzić diagnostykę rentgenowską. W przypadku pierwszych i drugich zębów trzonowych jest ona jednak bardzo trudna. Powoduje to nałożenie się na obraz łuku jarzmowego oraz występowanie kanałów MB1 i MB2 w jednej linii w płaszczyźnie policzkowo-podniebiennej. Dlatego do uwidocznienia obu wspomnianych kanałów najbardziej korzystna jest projekcja dystalno-ekscentryczna [21]. Jednocześnie należy zaznaczyć, że niektóre badania podkreślają fakt, że przy użyciu radiologii bazującej na obrazowaniu dwuwymiarowym można zidentyfikować nie więcej niż 40% faktycznie występujących kanałów MB2 [22]. Zdecydowanie wyższy odsetek można uzyskać stosując tomografię komputerową wiązki stożkowej (CBCT) [4, 23].
Lokalizacja
W lokalizowaniu kanałów bardzo przydatne są wskazówki, które w 2004 roku przedstawili w swoim artykule Krasner i Rankow [10]. Zasady te nazwali „prawami”. Najbardziej adekwatne do poszukiwania kanału MB2 są:
prawo centralności – komora leży w środku zęba;
prawo koncentryczności – grubość wszystkich ścian jest taka sama;
prawo zmiany koloru – dno komory jest ciemniejsze od ścian;
pierwsze i drugie prawo lokalizacji ujść – ujścia leżą zawsze na połączeniu dna komory ze ścianami.
Istotne jest, aby pamiętać, że wszystkie te prawa należy stosować tylko i wyłącznie na poziomie połączenia szkliwno-cementowego. W przeciwnym wypadku, zwłaszcza w pierwszym zębie trzonowym szczęki, wskazówki wynikające z prawa centralności i koncentryczności mogą być mylnie interpretowane.
Nie należy zapominać, że wdrożenie wcześniej wymienionych zasad jest prostsze i bardziej precyzyjne, jeżeli zostanie wytworzony prawidłowy dostęp endodontyczny [24]. Kluczowe jest usunięcie całego stropu komory, wszystkich nawisów i zachyłków. W przeciwnym wypadku może dojść do nieprawidłowej interpretacji kształtu dna komory, kolorów, a tym samym miejsc przejścia dna komory w ściany i pominięcia jednego z kanałów.
Kulild i Peters w swojej pracy dokładnie określili miejsce najczęstszego występowania ujścia kanału MB2. Najczęściej występuje ono 1,8 mm podniebiennie od ujścia kanału MB1 i może być przesunięte bardziej mezjalnie [8]. Według Gillesa i Readera odległość ta wynosi 2,3 mm [25]. W wyniku apozycji zębiny w kierunku środka korzenia pierwotnie jeden kanał o przekroju nerkowatym dzieli się na dwa: mezjalny policzkowy pierwszy, który jest większy i mezjalny policzkowy drugi, mniejszy, częściowo zarośnięty. Możliwość instrumentacji ujścia musi być często poprzedzona lokalizacją rowka biegnącego od kanału MB1 (ang. groove) i usunięciem nawisu zębinowego, który może to ujście przykrywać. Autorzy w tym celu zalecają użycie małego wiertła różyczkowego [8]. Autor niniejszej pracy w tym celu wykorzystuje między innymi wiertła Munce’a (CMJ Engineering, USA), (ryc. 2–6). Plotino i wsp. bazując na swoim przeglądzie piśmiennictwa, jako narzędzia z wyboru polecają użycie różnych końcówek ultradźwiękowych [26]. Z praktycznego punktu widzenia istotne jest to, aby były to końcówki dedykowane do tej czynności, a nie różnego rodzaju pilniki montowane na uchwyt Endo-Chuck. Diamentowy nasyp, którym pokryte są takie końcówki, umożliwia opracowanie zębiny w sposób, który nie pozostawi nowych rowków w dnie i ścianie komory. Dzięki temu identyfikacja faktycznego rowka i/lub cieśni łączących kanał MB1 z ujściem kanału MB2 będzie łatwiejsza i bardziej precyzyjna (ryc. 7–11). W przypadku wątpliwości można wykonać tzw. „test szampana”. Wykorzystując podchloryn sodu można uwidocznić miejsca, w których rozpuszcza on tkankę organiczną. W tych miejscach pojawią się bąbelki, co będzie wskazywało miejsce ujścia kanału MB2 [27].
Instrumentacja
Po wykonaniu prawidłowego dostępu endodontycznego i uprzednio opisanych czynności związanych z odnalezieniem ujścia należy przeprowadzić instrumentację kanału. Brak jest jednoznacznych protokołów dotyczących instrumentacji, jednakże w analizie piśmiennictwa można znaleźć powtarzające się aspekty, które warto zastosować podczas instrumentacji. Do określenia długości roboczej oraz wytworzenia ścieżki prowadzenia polecane są instrumenty ręczne, specjalnie do tych celów przeznaczone, np. C-Pilot (VDW, Niemcy) [18].
Według dostępnych publikacji opracowanie kanału MB2 uznawane jest trudne. Oprócz wcześniej wspomnianych aspektów związanych z różnymi konfiguracjami w korzeniu mezjalnym, krzywiznami oraz występowaniem cieśni należy wspomnieć, że ilość zębiny od strony furkacji jest mniejsza niż od strony mezjalnej. Różnica ta sprawia, że w korzeniu tym łatwo jest popełnić perforację z przetarcia (ang. strip perforation) [27]. Z tego względu instrumentacja musi być prowadzona w sposób rozważny, ze szczególnym uwzględnieniem wykonania prawidłowego dostępu. W oszczędnej preparacji wydają się być pomocne narzędzia ze zmodyfikowanych stopów NiTi, które w temperaturze pokojowej mają przewagę fazy martenzytycznej oraz zmniejszający się taper. Potwierdzenie tego przypuszczenia wymaga jednak wnikliwych badań.
W przypadku podejrzenia możliwości połączenia obu kanałów należy opracować najpierw kanał MB1 oraz ujście kanału MB2. Następnie w wierzchołku kanału MB1 należy umieścić ćwiek gutaperkowy, a do kanału MB2 włożyć – do oporu – cienkie narzędzie ręczne. Następnie należy wyjąć narzędzie ręczne, a w drugiej kolejności ćwiek gutaperkowy. Jeżeli na ćwieku będzie ślad pilnika, znaczy to, że miejsce połączenia zostało odnalezione (ryc. 12).
Irygacja i obturacja
Podobnie jak w przypadku opracowania brak jest zunifikowanego protokołu irygacji. Ze względu na obecność cieśni, zachyłków oraz nieregularne przestrzenie podkreśla się konieczność aktywacji płynów płuczących, np. przy użyciu urządzeń ultradźwiękowych [28]. Zasadne wydaje się też być stosowanie podchlorynu sodu w stężeniu 5,25%. Do usunięcia warstwy mazistej konieczne jest również wykorzystanie środków chelatujących, np. kwasu cytrynowego (40%) lub EDTA (17%). Dzięki zastosowaniu chelatorów znacząco poprawia się penetracja uszczelniacza w kanalikach zębinowych [ 29].
Brak jest badań na potwierdzenie wyższości którejś z metod wypełniania nad innymi. Jednocześnie, ze względu na skomplikowaną anatomię, wypełnienia metodami termoplastycznymi wydają się być metodą z wyboru.
Wpływ na wynik leczenia
Brak jest jednoznacznych badań, które wskazują, jak duży wpływ na wynik leczenia ma odnalezienie, opracowanie, dezynfekcja i obturacja kanału MB2. Nie ma dostępnego artykułu, który porównuje jednoznacznie odsetek powodzenia leczenia kanałowego górnych zębów trzonowych z leczonym i nieleczonym kanałem MB2. Jednocześnie badania takie, jak badanie Hoena i Pinka pokazują istotność odnalezienia wszystkich kanałów w leczonych zębach. W 337 przebadanych zębach, w których należało wykonać ponowne leczenie, 143 miały nieodnalezione uprzednio kanały, co stanowiło 42% niepowodzeń [30]. Dlatego uznaje się, że odnalezienie, poprawna instrumentacja, dezynfekcja i obturacja wspomnianego kanału są istotnymi elementami leczenia każdego pierwszego zęba trzonowego szczęki.
Podsumowanie
W świetle przedstawionych powyżej informacji każdy operator, który wykonuje leczenie kanałowe pierwszego zęba trzonowego szczęki powinien zwrócić szczególną uwagę na korzeń mezjalny. Dokładna znajomość możliwych konfiguracji kanałów MB1 i MB2, anatomii dna komory oraz diagnostyka przed leczeniem mogą być kluczowymi czynnikami sukcesu przeprowadzanego leczenia. Należy pamiętać też o tym, że instrumentacja, dezynfekcja i obturacja muszą zostać wykonane z należytym pietyzmem.
Praca w redakcji: 25.02.2019
Praca po recenzji: 01.03.2019
Praca skierowana do druku: 07.03.2019
