Wstęp
Dane epidemiologiczne dotyczące częstości występowania urazowych uszkodzeń zębów stałych są rozbieżne. Na podstawie piśmiennictwa można wnioskować, że ich frekwencja waha się od 2,6% do 35%, a najczęściej urazom ulegają zęby stałe z niezakończonym rozwojem wierzchołka korzenia między 7. a 15. rokiem życia [1–3]. W przypadku 50% zębów stałych po urazie dochodzi do martwicy miazgi [4]. Leczenie endodontyczne zębów stałych z niezakończonym rozwojem wierzchołków korzeni stwarza duże trudności – ze względu na uwarunkowania anatomiczne (cienkie ściany korzenia, szerokie otwory wierzchołkowe).
Apeksyfikacja
Konwencjonalną metodą leczenia zębów stałych z martwą miazgą i z niezakończonym rozwojem korzeni jest apeksyfikacja przy użyciu wodorotlenku wapnia – Ca(OH)2 lub MTA (ang. mineral trioxide aggregate). Doniesienia wskazują na to, że użycie Ca(OH)2 pozwala na osiągnięcie sukcesu w 95% przypadków, jednak wymaga to wielu wizyt, czas formowania zmineralizowanej bariery wynosi od 3 do 24 miesięcy, a sam materiał zmienia właściwości mechaniczne zębiny (podłożem zmian są procesy destrukcyjne włókien kolagenowych) [5, 6]. Ponadto korzenie zębów poddanych apeksyfikacji przy użyciu wodorotlenku wapnia pozostają cienkie i są bardziej podatne na złamanie [7]. Procedura kliniczna trwa długo, co jest szczególnie traumatyzujące w przypadku młodych pacjentów. Ponadto badania naukowe wykazują, iż w trakcie leczenia endodontycznego ze środowiska jamy ustnej do światła kanałów korzeniowych dostaje się wiele gatunków mikrobiota wchodzących w skład biofilmów bakteryjnych (potencjalnie przetrwała infekcja). Dlatego według współczesnych źródeł i zgodnie z zasadą stomatologii opartej na faktach należy ograniczać liczbę wizyt do niezbędnego minimum [8].
Preparatem obecnie polecanym w procedurze apeksyfikacji jest cement MTA, który pozwala na utworzenie bariery wierzchołkowej w postępowaniu jednoetapowym. Procedura taka skraca czas leczenia i daje lepsze wyniki niż zastosowanie Ca(OH)2, pozwalając na uzyskanie sukcesu terapeutycznego w 94% przypadków [9, 10]. Trzeba jednak pamiętać, że korzenie zębów po apeksyfikacji przy użyciu MTA również pozostają cienkie i mogą być bardziej podatne na złamanie [11, 12].
Regeneracja miazgi
Regeneracyjna technika endodontyczna (ang. regenerative endodontic technique – RET) dotyczy zębów stałych z niezakończonym rozwojem wierzchołków korzeni i jest procedurą zatwierdzoną przez Amerykańskie Towarzystwo Stomatologiczne (ADA) jako rewaskularyzacja. W przeciwieństwie do apeksyfikacji, rewaskularyzacja umożliwia nie tylko prawidłowy rozwój korzeni, ale także odtworzenie czynnościowo funkcjonalnej tkanki miazgopodobnej. Niestety, obecnie regeneracja miazgi dojrzałych zębów stałych nie jest osiągalna ze względu na ograniczone drogi zaopatrzenia tej tkanki w substancje odżywcze (otwór wierzchołkowy) [13]. Iohara i wsp. [14] uzyskali regenerację kompleksu miazgowo-zębinowego w zębach poddanych pulpektomii na modelu zwierzęcym przy użyciu autogennych komórek macierzystych miazgi, implantowanych z czynnikiem stymulującym wzrost kolonii granulocytów (ang. granulocyte colony stimulating factor – G-CSF).
Protokół rewaskularyzacji po raz pierwszy został opisany przez Banchsa i Tropego w 2004 roku [15]. Schemat postępowania przedstawiono w tabeli I. Kanał korzeniowy był dezynfekowany przy użyciu 5,25% roztworu podchlorynu sodu bez instrumentacji, następnie na 28 dni do kanału aplikowano pastę antybiotykową zawierającą ciprofloksacynę, minocyklinę i metronidazol (ang. triple antibiotic paste – TAP). Podczas kolejnej wizyty z kanału usuwano antybiotyki i wywoływano krwawienie z tkanek okołowierzchołkowych, dzięki czemu powstawało swoiste rusztowanie (płaszczyzna przylegania – ang. scaffold) umożliwiające migrację i proliferację komórek macierzystych z wierzchołkowej części brodawki zębowej (ang. stem cells from apical papilla – SCAP). Nad zorganizowanym skrzepem krwi zakładano barierę z MTA i wypełnienie stałe. SCAP proliferowały i różnicowały się w kierunku dojrzałych fenotypowo komórek miazgi i komórek przypominających odontoblasty, które odkładały zębinę. Jednak badania naukowe wykazały, że wysokie stężenia roztworów NaOCl zmniejszają przeżycie i potencjał proliferacyjny SCAP, a także denaturują obecne w zębinie czynniki wzrostu, przede wszystkim transformujący czynnik wzrostu β (ang. transforming growth factor β – TGF-β) [16–18]. Niedogodność tę pozwala wyeliminować zastosowanie 17% roztworu EDTA [19–21]. TAP o oryginalnym składzie okazała się być cytotoksyczna dla mezenchymalnych komórek macierzystych [22]. Takushige i wsp. [23] udowodnili, że stężenie antybiotyków wynoszące 0,1 mg/ml (= 100 µg/ml) jest biozgodne oraz zapewnia skuteczny efekt przeciwbakteryjny. W związku z powyższym Diogenes i wsp. [24] – na podstawie przeglądu piśmiennictwa – zmodyfikowali procedurę rewaskularyzacji. Należy pamiętać, aby nie używać narzędzi endodontycznych na żadnym etapie rewaskularyzacji, oprócz konieczności indukcji krwawienia.
