MISTRZOWIE STOMATOLOGII
PRAKTYKA
EDUKACJA
PERYSKOP
MISTRZOWIE STOMATOLOGII
PRAKTYKA
EDUKACJA
PERYSKOP
Streszczenie: Celem niniejszego artykułu jest opis przypadków leczenia kanałowego dolnych pierwszych zębów trzonowych, w których możliwa była instrumentacja kanału mezjomezjalnego. Jednym z kluczowych elementów planowania leczenia była analiza obrazów tomografii komputerowej wiązki stożkowej. Badanie CBCT pomogło w podjęciu prawidłowej diagnozy oraz pozwoliło wykonać leczenie w sposób bardziej zachowawczy i przewidywalny.
Słowa kluczowe: ponowne leczenie kanałowe, powikłania, perforacja
Abstract: The aim of this paper is to present cases of endodontic treatment of mandibular first molars where middle mesial canal instrumentation was possible. An analysis of cone beam computed tomography images was crucial in diagnostics and treatment planning. CBCT enabled a more accurate diagnosis as well as made it possible to carry out treatment in a more predictable and conservative way.
Keywords: root canal treatment, mandibular first molar, middle mesial canal
1 Prywatna praktyka dentystyczna we Wrocławiu
2 Dział Badawczy Polskiego Towarzystwa Endodontycznego
Kierownik: dr n. med. Wojciech Wilkoński
3 Prywatna praktyka dentystyczna w Ostrowie Wielkopolskim
Adres korespondencyjny,
mailing address:
lek. dent. Bartłomiej Karaś
Indywidualna Praktyka Dentystyczna Bartłomiej Karaś
al. gen. Hallera 53 lok. 2,
53-325 Wrocław
tel.: 502 592 288
e-mail:
karasdentysta@gmail.com
Pierwsze zęby trzonowe żuchwy to jedne z bardziej skomplikowanych zębów, których leczenie może jednocześnie stwarzać znaczne problemy. Już w 1984 roku Vertucci ustalił, że w korzeniu mezjalnym wymienionego zęba można spotkać sześć konfiguracji morfologicznych, natomiast w korzeniu dystalnym pięć. System endodontyczny w korzeniu mezjalnym zawsze zaczyna się dwoma albo trzema ujściami, a kończy jednym, dwoma lub trzema otworami wierzchołkowymi [1].
W niniejszym artykule zostaną przedstawione przypadki leczenia kanałowego pierwszych zębów trzonowych żuchwy z różnorodnymi konfiguracjami anatomicznymi, ze szczególnym uwzględnieniem występowania kanału mezjomezjalnego (ang. middle mesial canal – MM/MMC).
Pacjent, lat 25, zgłosił się do gabinetu stomatologicznego we Wrocławiu celem kompleksowego leczenia stomatologicznego. Po zebraniu wywiadu i przeprowadzeniu niezbędnych badań wykonano komplet dokumentacji radiologicznej, m.in. badanie tomografii komputerowej małego pola obrazowania (ryc. 1). Widoczny był na nim obraz odpowiadający materiałowi wypełniającemu kanały, który nie sięga okolicy wierzchołków radiologicznych, oraz rozrzedzenie struktury kostnej przy wierzchołku korzenia mezjalnego. Uwagę również zwracała znaczna utrata tkanek twardych korony zęba. W przekrojach poziomych można było zauważyć występowanie przejaśnienia pomiędzy przebiegiem kanałów mezjalnego-policzkowego (MB) i ML mogącego sugerować obecność kanału mezjomezjalnego (MM), (ryc. 2).
W znieczuleniu przewodowym, w osłonie koferdamu (OptiDamTM, Kerr Dental, USA) w powiększeniu mikroskopu Zeiss OPMI Pico (Carl Zeiss AG, Niemcy) rozpoczęto ponowne leczenie kanałowe (ryc. 3). Usunięto wypełnienie kompozytowe oraz doczyszczono z próchnicy (ryc. 4), a następnie odbudowano materiałem kompozytowym do ubytku klasy I według Blacka (ryc. 5). W dalszej kolejności z komory usunięto materiał wypełniający przy pomocy podchlorynu sodu aktywowanego końcówkami ultradźwiękowymi. Materiał wypełniający kanały usunięto narzędziem VTaper2HTM 25/06 (SS White® Dental, USA). Pomiar długości roboczej wykonano instrumentami ręcznymi C-Pilot (VDW, Niemcy) oraz endometrem ElementsTM Diagnostic Unit (SybronEndo). Po protokole instrumentacji kanałów MB, ML, D i jednoczesnej irygacji podchlorynem sodu 5,25% rozpoczęto poszukiwanie ujścia kanału MM. Znajdowało się ono w ujściu kanału MB. Do opracowania chemomechanicznego wykorzystano narzędzia VTaper2HTM oraz TF AdaptiveTM (Kerr Endodontics) w technice hybrydowej, osiągając rozmiary 30/04 w kanałach mezjalnych oraz 35/04 w kanale dystalnym. Po instrumentacji wykonano protokół irygacji wszystkich kanałów podchlorynem sodu 5,25% oraz kwasem cytrynowym 40% aktywowanym ultradźwiękami oraz przy pomocy hydrodynamicznej metody manualnej (ryc. 6).
Kolejnym etapem była obturacja przestrzeni endodontycznej metodą ciągłej fali. W tym przypadku, ze względu na bliskość ujść kanałów MB i MM, nie można było jednocześnie włożyć wszystkich ćwieków gutaperkowych. Dlatego po włożeniu ćwieków z uszczelniaczem do kanałów MB i ML, w kanale MB odcięto ćwiek na poziomie ujścia, jednocześnie nie kondensując go pionowo – aby nie przepchać materiału do światła kanału MM (ryc. 7). Następnie ćwiek gutaperkowy z uszczelniaczem wprowadzono do kanału MM (ryc. 8), skondensowano po kolei trzy ćwieki (ang. downpack), a następnie wykonano procedurę dopełnienia wstecznego (ang. backfill), (ryc. 9).
W dalszej kolejności wykonano zdjęcie RVG w celu oceny jakości wypełnienia kanałów. Wypełnienie uznano za homogenne i sięgające okolicy wierzchołków radiologicznych. Komorę zęba wypełniono materiałem kompozytowym z wykorzystaniem wkładów z włókien szklanych i skierowano do lekarza protetyka celem odbudowy. Zdjęcie kontrolne wykonano po upływie 12 miesięcy (ryc. 10 a, b).
Pacjentka, lat 55, została skierowana na leczenie endodontyczne z powodu braku możliwości udrożnienia wszystkich kanałów. Przed przystąpieniem do leczenia wykonano badanie tomografii wiązki stożkowej w celu identyfikacji ewentualnych przeszkód (ryc. 11). W analizie badania CBCT wykazano nieznaczne rozrzedzenie struktury kostnej w okolicy wierzchołka korzenia dystalnego, widoczną drożność na pełnej długości obu korzeni we wszystkich kanałach oraz konfigurację typu II według Vertucciego w obu korzeniach.
W znieczuleniu przewodowym, osłonie koferdamu i w powiększeniu mikroskopu rozpoczęto procedurę (ryc. 12). W pierwszym etapie opracowania usunięto wypełnienie tymczasowe (ryc. 13), następnie doczyszczono z próchnicy, wykonano kontrolę wykrywaczem próchnicy SableTM Seek® (Ultradent, USA), (ryc. 14) oraz doszczelniono ściany mezjalną i dystalną materiałem kompozytowym (ryc. 15).
Następnie opracowano rotacyjnie kanały mezjalny policzkowy (ryc. 16) i językowy (ryc. 17) oraz oba kanały dystalne na 2/3 długości roboczej. Po irygacji podchlorynem sodu 5,25% przy pomocy końcówki ultradźwiękowej z nasypem diamentowym zniesiono nawis zębiny nad cieśnią biegnącą pomiędzy kanałami mezjalnymi (ryc. 18). Po irygacji podchlorynem sodu oraz osuszeniu komory uwidoczniono ujście kanału MM (ryc. 19) i przystąpiono do jego instrumentacji (ryc. 20). Pomiar długości roboczej wykonano instrumentami ręcznymi C-Pilot (VDW) oraz endometrem ElementsTM Diagnostic Unit (SybronEndo). W korzeniu mezjalnym kanałem wiodącym był kanał ML, który opracowano do rozmiaru 30/04. Kanał MB uchodził do kanału ML, a kanał MM uchodził do kanału MB. W korzeniu dystalnym kanałem wiodącym był kanał DL – został on opracowany do rozmiaru 40/04, natomiast kanał DB łączył się przed wierzchołkiem z kanałem DL. Przeprowadzono protokół płukania – jak w przypadku 1. Następnie kanały osuszono (ryc. 21) i wypełniono metodą jak poprzednio (ryc. 22). Wykonano kontrolne RVG w dwóch projekcjach (ryc. 23, 24). Wykonano odbudowę rdzeniową z wykorzystaniem włókien szklanych i skierowano do lekarza protetyka celem odbudowy docelowej.
Pacjentka, lat 38, została skierowana do lekarza endodonty celem weryfikacji stanu zęba 46 przed odbudową protetyczną. Z wywiadu leczenie pierwotne wykonane było ponad 5 lat wcześniej. Mimo prawidłowego obrazu wypełnienia kanałów, przy wierzchołkach obu korzeni widoczne było rozrzedzenie struktury kostnej (ryc. 25). Zadecydowano o ponownym leczeniu endodontycznym. W znieczuleniu przewodowym, w osłonie koferdamu i powiększeniu mikroskopu usunięto wypełnienie kompozytowe i doczyszczono ząb z próchnicy (ryc. 26), a następnie wykonano odbudowę płynnym materiałem kompozytowym do klasy I według Blacka (ryc. 27). Gutaperkę usunięto przy pomocy narzędzi rotacyjnych TF AdaptiveTM (SybronEndo) z naprzemienną irygacją podchlorynem sodu 5,25%. Pomiar długości roboczej wykonano instrumentami ręcznymi C-Pilot (VDW) oraz endometrem ElementsTM Diagnostic Unit (SybronEndo).
Po instrumentacji trzech uprzednio wypełnionych kanałów i wyczyszczeniu cieśni odnaleziono ujście kanału MM, a następnie go instrumentowano z naprzemienną irygacją podchlorynem sodu 5,25% (ryc. 28, 29). Po instrumentacji i irygacji wszystkie trzy kanały mezjalne połączyły swój przebieg przy wierzchołku. Finalnym rozmiarem instrumentacji był 40/04 w kanale dystalnym i 35/04 w kanale mezjalnym policzkowym, który wybrano jako kanał wiodący w korzeniu mezjalnym. Protokoły irygacji oraz obturacji (ryc. 30, 31) przeprowadzono jak poprzednio, a następnie wykonano kontrolne zdjęcie RVG (ryc. 32). W dalszej kolejności wykonano odbudowę kompozytową z wykorzystaniem włókien szklanych i skierowano pacjentkę do lekarza protetyka celem odbudowy docelowej (ryc. 33–35).
Pacjent, lat 28, zgłosił się do lekarza endodonty z powodu samoistnych dolegliwości bólowych. Dolegliwości dotyczyły zęba 36 i delikatnie wzmagały się przy badaniu opukowym i ucisku. W badaniu CBCT stwierdzono rozrzedzenie struktury kostnej przy wierzchołkach zębów 36 i 37 (ryc. 36). W korzeniu mezjalnym, oprócz zacienienia odpowiadającego materiałowi wypełniającemu kanały MB i ML, zauważono przejaśnienie w środkowej części korzenia mogące sugerować obecność uprzednio nieinstrumentowanej i niewypełnionej przestrzeni anatomicznej. Ponadto wypełnienia kanałów sięgały wierzchołków anatomicznych, a w kanale mezjalnym policzkowym obraz sugerował przepchnięcie około 0,5 mm poza wierzchołek, zaś w korzeniu dystalnym widoczny był obraz sugerujący tzw. open apex. Ze względu na rozległy ubytek koronowej części zęba pacjenta skierowano do lekarza protetyka celem weryfikacji i ewentualnej odbudowy do klasy I według Blacka.
Podczas kolejnej wizyty, w znieczuleniu przewodowym, osłonie koferdamu oraz powiększeniu mikroskopu rozpoczęto procedurę (ryc. 37). Po usunięciu materiału tymczasowego uwidoczniono komorę i materiał wypełniający kanały MB, ML i D oraz ujście kanału MM. Materiał wypełniający z kanałów usunięto przy pomocy narzędzi TF AdaptiveTM z naprzemienną irygacją podchlorynem sodu 5,25% (ryc. 39, 40). Pomiar długości roboczej wykonano instrumentami ręcznymi C-Pilot (VDW) oraz endometrem ElementsTM Diagnostic Unit (SybronEndo). Następnie wykonano finalną instrumentację kanałów D do rozmiaru 80/02 (apical stop do procedury zamknięcia otwartego wierzchołka), MB i ML do rozmiarów 45/04 oraz kanału MM do rozmiaru 35/04 do miejsca połączenia z kanałem MB (ryc. 41). Ze względu na nieregularność przestrzeni endodontycznej i trudności z usunięciem materiału wypełniającego wykonano zdjęcie RVG – celem potwierdzenia braku materiału uprzednio wypełniającego kanały (ryc. 42).
Następnie, ze względu na niejednoznaczne pomiary endometru, zdecydowano się na wykonanie zdjęcia kontrolnego z narzędziami (ryc. 43). Prawdopodobną przyczyną tego stanu była konieczność usunięcia z wierzchołka anatomicznego materiału wypełniającego, co spowodowało jego otwarcie/rozkalibrowanie. Protokół irygacji wykonano podobnie jak w poprzednich przypadkach. Wierzchołek kanału dystalnego zamknięto przy pomocy materiału MTA (ryc. 44) i potwierdzono wypełnienie zdjęciem RVG (ryc. 45). Kanały mezjalne wypełniono metodą jak poprzednio, kanał dystalny dopełniono płynną gutaperką (ryc. 46). Wypełnienie potwierdzono zdjęciami w dwóch projekcjach (ryc. 47, 48).
Po 10 miesiącach wykonano kontrolne badanie CBCT, które uwidoczniło gojenie w okolicy wierzchołków obu korzeni zęba 36 (ryc. 49).
Pacjentka, lat 34, zgłosiła się do lekarza endodonty z powodu dolegliwości bólowych. Z wywiadu ból był samoistny, ciągły. Ze względu na obecność aparatu ortodontycznego trudno było uznać, czy dolegliwości bólowe są w jakiś sposób modyfikowane przez opuk albo nacisk. Pacjentka łączyła dolegliwości z zębem 36. Wykonano badanie CBCT (ryc. 50), w którym widoczne były rozrzedzenia struktury kostnej przy korzeniach mezjalnym i dystalnym zęba 36 oraz obraz sugerujący perforację blaszki przedsionkowej przy korzeniu dystalnym. Zadecydowano o wykonaniu leczenia kanałowego.
W znieczuleniu przewodowym, w osłonie koferdamu i powiększeniu mikroskopu usunięto wypełnienie kompozytowe i wykonano dostęp endodontyczny (ryc. 51). Następnie wykonano wstępne płukanie podchlorynem sodu 5,25% aktywowanym ultradźwiękami – w celu usunięcia mas martwiczych z komory. Pomiar długości roboczej wykonano instrumentami ręcznymi C-Pilot (VDW) oraz endometrem ElementsTM Diagnostic Unit (SybronEndo). Protokół opracowania wykonano przy użyciu narzędzi VTaper2HTM (SS White® Dental) i TF AdaptiveTM (SybronEndo) w technice hybrydowej i opracowano początkowo trzy kanały – MB, ML do rozmiaru 30/04 ze wspólnym wierzchołkiem oraz D do rozmiaru 35/04. Po inspekcji cieśni rozpoczęto kateryzację kanału MM (ryc. 52), który po instrumentacji do rozmiaru 30/02 łączył się w części środkowej korzenia z kanałem MB (ryc. 53). Protokoły irygacji i obturacji wykonano podobnie jak opisano poprzednio (ryc. 54, 55). Następnie wykonano kontrolne zdjęcie RVG (ryc. 56) i skierowano pacjentkę do lekarza protetyka celem odbudowy.
Pacjentkę, lat 27, skierowano celem leczenia kanałowego zęba 36 przed odbudową protetyczną. Poprzednio wykonanym leczeniem była amputacja miazgi koronowej. Pacjentce wykonano badanie CBCT, na którym stwierdzono brak patologicznych zmian w okolicy okołowierzchołkowej. W przekrojach poziomych widoczne było przejaśnienie łączące bieg kanałów MB i ML prawie na całej długości korzenia mezjalnego, co sugerowało obecność szerokiej cieśni i/lub obecność kanału MM (ryc. 57, 58).
W znieczuleniu przewodowym, osłonie koferdamu i powiększeniu mikroskopu usunięto wypełnienie kompozytowe, wypłukano komorę podchlorynem sodu 5,25% oraz wykonano doszczelnienie kolorowym materiałem kompozytowym. Pomiar długości roboczej wykonano instrumentami ręcznymi C-Pilot (VDW) oraz endometrem ElementsTM Diagnostic Unit (SybronEndo). Kanały MB i ML kończące się wspólnym wierzchołkiem opracowano przy pomocy narzędzi VTaper2HTM do rozmiaru 25/06, kanał MM do rozmiaru 30/02 do miejsca połączenia z kanałami MB i ML, natomiast kanał D do rozmiaru 35/04 (ryc. 59). Protokoły irygacji i obturację wykonano poprzednio opisanymi metodami, zdjęcia kontrolne wykonano w dwóch projekcjach (ryc. 60, 61). Pacjentkę skierowano celem odbudowy protetycznej.
Pacjentka, lat 30, została skierowana przez lekarza prowadzącego celem wykonania leczenia kanałowego z powodu obnażenia próchnicowego miazgi podczas wymiany wypełnienia w zębie 36. Pacjentce wykonano badanie CBCT, w którym stwierdzono brak widocznych oznak patologii tkanek okołowierzchołkowych wspomnianego zęba. W przekrojach strzałkowych korzenia mezjalnego, w jego środkowej części, widoczne były przejaśnienia, które mogły sugerować obecność cieśni i/lub kanału MM (ryc. 62).
W znieczuleniu przewodowym, osłonie koferdamu i powiększeniu mikroskopu usunięto wypełnienie kompozytowe i wykonano irygację komory podchlorynem sodu 5,25%. Początkowo zidentyfikowano cztery ujścia kanałów – dwa w korzeniu mezjalnym i dwa w korzeniu dystalnym. Pomiar długości roboczej wykonano instrumentami ręcznymi C-Pilot (VDW) oraz endometrem ElementsTM Diagnostic Unit (SybronEndo). Po opracowaniu kanałów MB, ML, DB i DL narzędziami TF AdaptiveTM z naprzemienną irygacją podchlorynem sodu 5,25% uwidoczniło się ujście kanału MM (ryc. 63, 64). Kanały MB i ML miały osobny przebieg i zostały instrumentowane do rozmiaru 30/04. Kanał MM miał swoje ujście bliżej kanału ML, a jego przebieg łączył się z kanałem MB i został opracowany również do rozmiaru 30/04 (ryc. 65). Oba kanały dystalne były w konfiguracji typu II według Vertucciego i zostały instrumentowane do rozmiaru 35/04. Protokół irygacji i obturację wykonano według uprzednio opisanych metod, wykonano także dwa zdjęcia kontrolne (ryc. 66, 67). Pacjentkę skierowano do lekarza prowadzącego celem odbudowy docelowej.
Jednym z kluczowych czynników decydujących o sukcesie leczenia kanałowego jest poprawne opracowanie i dezynfekcja systemu kanałowego [2–4]. Pierwszym etapem leczenia zawsze powinna być odpowiednia diagnostyka. Według wielu badań jednym z kluczowych elementów może okazać się tomografia komputerowa wiązki stożkowej [5–7]. Na tym etapie należy ocenić patologię, która dotyczy leczonego zęba oraz dostosować odpowiednie metody leczenia. Dzięki wykonaniu dwóch lub trzech zdjęć radiologicznych w różnych projekcjach lub wykorzystaniu tomografii komputerowej można określić liczbę korzeni, a nawet kanałów obecnych w leczonym zębie [5–7].
Początkiem opracowania mechanicznego zęba jest wytworzenie dostępu endodontycznego – jeżeli obecna jest próchnica, należy ją na tym etapie usunąć w całości. Jeżeli brakuje którejś ze ścian zęba, należy ją odbudować materiałem kompozytowym. Dostęp endodontyczny będzie jednym z czynników determinujących możliwość prawidłowej identyfikacji występującej w zębie anatomii, jakość instrumentacji, irygacji, możliwość wypełnienia, a także wieloletnie rokowanie mechaniczne [2, 3, 8–10].
Jak wspomniano wcześniej, jednym z kluczowych czynników decydujących o sukcesie leczenia jest odnalezienie wszystkich ujść kanałów korzeniowych. Według znaczącej większości dostępnych publikacji, w pierwszym zębie trzonowym żuchwy w korzeniu mezjalnym występują 2 lub 3 ujścia, a w korzeniu dystalnym 1 lub 2 ujścia [1, 6, 11–16]. W przeglądzie piśmiennictwa z 2010 roku de Pablo i wsp. wykazali obecność 23 typów konfiguracji morfologicznych występujących w korzeniu mezjalnym [16]. Kanał MM może mieć swój początek jako samodzielny kanał, może też być odgałęzieniem któregoś z kanałów korzenia mezjalnego. W większości przypadków łączy się w swoim przebiegu z kanałem policzkowym bądź językowym, ale może też mieć osobny wierzchołek, co zdarza się najrzadziej [16]. W skrajnie rzadkich przypadkach można znaleźć dwa kanały MM. Częstość występowania kanału mezjomezjalnego jest zależna głównie od wieku oraz od różnorodności genetycznej populacji na danym terenie, ale nie jest zależna od płci [6, 12–16]. Średnio waha się ona od 1% do 15% [13].
Pomeranz, Eidelman i Goldberg w badaniu klinicznym przeprowadzonym na grupie 100 zębów trzonowych żuchwy wykazali obecność kanału mezjomezjalnego w 12 przypadkach. Spośród tej grupy 61 zębów było pierwszymi trzonowcami, a częstość występowania w tej grupie kanału MM to 8,7% [14]. Wyższy odsetek – 13,3% przypadków występowania wykazali w swoich badaniach z 1991 roku Goel, Gill i Taneja [15].
Według Nosrata i wsp. w grupie wiekowej poniżej 20. roku życia obecność kanału mezjomezjalnego może wynosić nawet powyżej 30%, a w grupie powyżej 40. roku życia nie przekracza 4% [17]. Warty podkreślenia jest fakt, który zaobserwowano m.in. w badaniu autorstwa Keleşa i Keskin. W grupie 85 zębów trzonowych żuchwy z wcześniej stwierdzoną (przy pomocy mikrotomografii komputerowej) obecnością kanału MM, 77,41% ujść kanału MM występowało dokładnie na poziomie CEJ. Odpowiednio 5,38% i 9,69% ujść obecnych było 1 mm oraz 2 mm poniżej poziomu CEJ, natomiast 7,52%, mogło pozostać poza możliwością odnalezienia i instrumentacji. Do wyników odbiegających od większości dostępnych badań należy badanie Chavdy i Garg z 2016 roku, w którym obecność kanałów MM w pierwszych, dolnych zębach trzonowych wynosiła ponad 45%. Jednakże badanie opierało się na 50 usuniętych pierwszych i drugich zębach trzonowych żuchwy, co stanowi niemiarodajną grupę badawczą [19].
Pierwszy ząb trzonowy żuchwy to ząb o bardzo złożonej anatomii [1, 6, 11–16]. Liczba konfiguracji anatomicznych w jego korzeniach sięga nawet 23, co sprawia, że leczenie kanałowe może być dużym wyzwaniem dla operatora [1, 11–18]. Do każdego etapu leczenia należy podejść z należytym pietyzmem, a wykorzystanie nowoczesnych technologii, takich jak ultradźwięki, mikroskop stomatologiczny oraz tomografia komputerowa może pomóc w zwiększeniu szansy na wieloletni sukces terapii endodontycznej [2–8, 10, 11, 18].
Praca w redakcji: 26.11.2018
Praca po recenzji: 20.12.2018
Praca skierowana do druku: 22.01.2019
dr n. med. Henryk Kaczkowski,
dr n. med. Hanna Woytoń-Górawska,
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Simon
lek. dent. Bartłomiej Karaś
dr hab. n. med. Jan K. Pietruski, prof. dr hab. n. med. Małgorzata D. Pietruska