MISTRZOWIE STOMATOLOGII
PRAKTYKA
PERYSKOP
PO GODZINACH
MISTRZOWIE STOMATOLOGII
PRAKTYKA
PERYSKOP
PO GODZINACH
Streszczenie: Leczenie zębów stałych z niezakończonym rozwojem wierzchołków korzeni i z martwą miazgą w dalszym ciągu stanowi duże wyzwanie kliniczne. Apeksyfikacja, która jest metodą powszechnie stosowaną w leczeniu tych przypadków, skutkuje zamykaniem się otworu wierzchołkowego tkanką zmineralizowaną najczęściej w takim samym stadium rozwoju korzenia, w jakim był na początku leczenia.
W ostatnim czasie do praktyki klinicznej wprowadzono procedury z zakresu endodoncji regeneracyjnej, które wykorzystują mezenchymalne komórki macierzyste wierzchołkowej części brodawki zębowej, różnorodne rusztowania podtrzymujące i czynniki wzrostu, zgodnie z zasadami bioinżynierii tkankowej. Rewaskularyzacja pozwala na prawidłowy rozwój korzeni niedojrzałych zębów stałych z martwą miazgą.
Celem pracy jest opisanie protokołu apeksyfikacji i rewaskularyzacji w oparciu o własne przypadki kliniczne.
Słowa kluczowe: apeksyfikacja, mezenchymalne komórki macierzyste, regeneracja tkanek, leczenie endodontyczne
Abstract: The treatment of immature permanent teeth with necrotic pulp is still a major challenge in dentistry. Apexification, which is a commonly applied method in the treatment of such cases, results in the closing of the apical foramen with mineralised tissue, most frequently at the same stage of root development as at the onset of the therapy. Regenerative endodontic procedures, which involve the use of mesenchymal stem cells from apical papilla, various forms of supporting scaffolding and growth factors, have been introduced to clinical practice in recent times, in accordance with the principles of tissue bioengineering. Revascularisation enables correct development of roots in immature permanent teeth with pulp necrosis.
The main aim of this article is to describe the protocol of apexification and revascularisation based on own clinical cases.
Keywords: apexification, mesenchymal stem cells, tissue regeneration, endodontic treatment
1 Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia, Instytut Stomatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Renata Górska
2 Zakład Stomatologii Zintegrowanej, Instytut Stomatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik: dr hab. n. med. Izabela Strużycka
3 Prywatna praktyka stomatologiczna AN54 w Warszawie
Adres korespondencyjny,
mailing address:
lek. dent. Bartłomiej Górski
Zakład Chorób Błony
Śluzowej i Przyzębia IS WUM
ul. Miodowa 18, 00-246 Warszawa
tel.: (22) 831 21 36
e-mail:
sluzowki@o2.pl
Dane epidemiologiczne dotyczące częstości występowania urazowych uszkodzeń zębów stałych są rozbieżne. Na podstawie piśmiennictwa można wnioskować, że ich frekwencja waha się od 2,6% do 35%, a najczęściej urazom ulegają zęby stałe z niezakończonym rozwojem wierzchołka korzenia między 7. a 15. rokiem życia [1–3]. W przypadku 50% zębów stałych po urazie dochodzi do martwicy miazgi [4]. Leczenie endodontyczne zębów stałych z niezakończonym rozwojem wierzchołków korzeni stwarza duże trudności – ze względu na uwarunkowania anatomiczne (cienkie ściany korzenia, szerokie otwory wierzchołkowe).
Konwencjonalną metodą leczenia zębów stałych z martwą miazgą i z niezakończonym rozwojem korzeni jest apeksyfikacja przy użyciu wodorotlenku wapnia – Ca(OH)2 lub MTA (ang. mineral trioxide aggregate). Doniesienia wskazują na to, że użycie Ca(OH)2 pozwala na osiągnięcie sukcesu w 95% przypadków, jednak wymaga to wielu wizyt, czas formowania zmineralizowanej bariery wynosi od 3 do 24 miesięcy, a sam materiał zmienia właściwości mechaniczne zębiny (podłożem zmian są procesy destrukcyjne włókien kolagenowych) [5, 6]. Ponadto korzenie zębów poddanych apeksyfikacji przy użyciu wodorotlenku wapnia pozostają cienkie i są bardziej podatne na złamanie [7]. Procedura kliniczna trwa długo, co jest szczególnie traumatyzujące w przypadku młodych pacjentów. Ponadto badania naukowe wykazują, iż w trakcie leczenia endodontycznego ze środowiska jamy ustnej do światła kanałów korzeniowych dostaje się wiele gatunków mikrobiota wchodzących w skład biofilmów bakteryjnych (potencjalnie przetrwała infekcja). Dlatego według współczesnych źródeł i zgodnie z zasadą stomatologii opartej na faktach należy ograniczać liczbę wizyt do niezbędnego minimum [8].
Preparatem obecnie polecanym w procedurze apeksyfikacji jest cement MTA, który pozwala na utworzenie bariery wierzchołkowej w postępowaniu jednoetapowym. Procedura taka skraca czas leczenia i daje lepsze wyniki niż zastosowanie Ca(OH)2, pozwalając na uzyskanie sukcesu terapeutycznego w 94% przypadków [9, 10]. Trzeba jednak pamiętać, że korzenie zębów po apeksyfikacji przy użyciu MTA również pozostają cienkie i mogą być bardziej podatne na złamanie [11, 12].
Regeneracyjna technika endodontyczna (ang. regenerative endodontic technique – RET) dotyczy zębów stałych z niezakończonym rozwojem wierzchołków korzeni i jest procedurą zatwierdzoną przez Amerykańskie Towarzystwo Stomatologiczne (ADA) jako rewaskularyzacja. W przeciwieństwie do apeksyfikacji, rewaskularyzacja umożliwia nie tylko prawidłowy rozwój korzeni, ale także odtworzenie czynnościowo funkcjonalnej tkanki miazgopodobnej. Niestety, obecnie regeneracja miazgi dojrzałych zębów stałych nie jest osiągalna ze względu na ograniczone drogi zaopatrzenia tej tkanki w substancje odżywcze (otwór wierzchołkowy) [13]. Iohara i wsp. [14] uzyskali regenerację kompleksu miazgowo-zębinowego w zębach poddanych pulpektomii na modelu zwierzęcym przy użyciu autogennych komórek macierzystych miazgi, implantowanych z czynnikiem stymulującym wzrost kolonii granulocytów (ang. granulocyte colony stimulating factor – G-CSF).
Protokół rewaskularyzacji po raz pierwszy został opisany przez Banchsa i Tropego w 2004 roku [15]. Schemat postępowania przedstawiono w tabeli I. Kanał korzeniowy był dezynfekowany przy użyciu 5,25% roztworu podchlorynu sodu bez instrumentacji, następnie na 28 dni do kanału aplikowano pastę antybiotykową zawierającą ciprofloksacynę, minocyklinę i metronidazol (ang. triple antibiotic paste – TAP). Podczas kolejnej wizyty z kanału usuwano antybiotyki i wywoływano krwawienie z tkanek okołowierzchołkowych, dzięki czemu powstawało swoiste rusztowanie (płaszczyzna przylegania – ang. scaffold) umożliwiające migrację i proliferację komórek macierzystych z wierzchołkowej części brodawki zębowej (ang. stem cells from apical papilla – SCAP). Nad zorganizowanym skrzepem krwi zakładano barierę z MTA i wypełnienie stałe. SCAP proliferowały i różnicowały się w kierunku dojrzałych fenotypowo komórek miazgi i komórek przypominających odontoblasty, które odkładały zębinę. Jednak badania naukowe wykazały, że wysokie stężenia roztworów NaOCl zmniejszają przeżycie i potencjał proliferacyjny SCAP, a także denaturują obecne w zębinie czynniki wzrostu, przede wszystkim transformujący czynnik wzrostu β (ang. transforming growth factor β – TGF-β) [16–18]. Niedogodność tę pozwala wyeliminować zastosowanie 17% roztworu EDTA [19–21]. TAP o oryginalnym składzie okazała się być cytotoksyczna dla mezenchymalnych komórek macierzystych [22]. Takushige i wsp. [23] udowodnili, że stężenie antybiotyków wynoszące 0,1 mg/ml (= 100 µg/ml) jest biozgodne oraz zapewnia skuteczny efekt przeciwbakteryjny. W związku z powyższym Diogenes i wsp. [24] – na podstawie przeglądu piśmiennictwa – zmodyfikowali procedurę rewaskularyzacji. Należy pamiętać, aby nie używać narzędzi endodontycznych na żadnym etapie rewaskularyzacji, oprócz konieczności indukcji krwawienia.
| Pierwsza pomoc | First aid |
| 1. Znieczulenie miejscowe bez adrenaliny, założenie koferdamu, dostęp do kanału korzeniowego, ustalenie długości roboczej. 2. Delikatne płukanie kanału korzeniowego 3–6% roztworem NaOCl (20 ml/kanał), a następnie 0,12% roztworem glukonianu chlorheksydyny (10 ml/kanał). 3. Osuszenie kanału sączkami papierowymi. 4. Szczelne zamknięcie wypełnieniem czasowym. 5. Przetoka, obrzęk, objawy kliniczne – antybiotyk: amoksycylina – 500 mg lub klindamycyna – 150 mg. 6. Skierowanie do specjalisty. | 1. Topical anaesthesia without adrenaline, dental dam placement, access to root canal, determination of working length. 2. Gentle root canal irrigation with 3–6% NaOCl solution (20 ml/canal), followed by 0.12% chlorhexidine gluconate solution (10 ml/canal). 3. Canal drying with paper points. 4. Tight closing with temporary filling. 5. Fistula, oedema, clinical symptoms – antibiotic: amoxicillin – 500 mg or clindamycin – 150 mg. 6. Referral to a specialist. |
| Druga wizyta | Second visit |
| 1. Wielokrotne płukanie 5,25% roztworem podchlorynu sodu i 0,12% roztworem glukonianu chlorheksydyny. 2. Delikatne osuszenie kanału sączkami papierowymi. 3. Aplikacja do kanału pasty antybiotykowej: ciprofloksacyna + metronidazol + minocyklina. 4. Watka, wypełnienie czasowe. | 1. Multiple irrigation with 5.25% sodium hypochlorite solution and 0.12% chlorhexidine gluconate solution. 2. Gentle canal drying with paper points. 3. Application of antibiotic paste into the canal: ciprofloxacin + metronidazole + minocycline. 4. Cotton ball, temporary filling. |
| Wizyta po 28 dniach | Visit after 28 days |
| 1. Znieczulenie miejscowe bez adrenaliny. 2. Płukanie 5,25% roztworem podchlorynu sodu.,3. Indukcja krwawienia poprzez przejście pilnikiem K 2 mm poza otwór wierzchołkowy. Kanał wypełnia się krwią 3 mm do granicy szkliwno-cementowej. 4. Uformowanie skrzepu krwi (około 15 minut). 5. Skrzep uformowany – aplikacja MTA (warstwa grubości 3 mm poniżej CEJ). 6. Wilgotna watka do komory, opatrunek czasowy. 7. Po 2 tygodniach sprawdzenie jakości związanego MTA, aplikacja cementu szkło-jonomerowego o grubości 3–4 mm. 8. Wypełnienie kompozytowe. 9. Ustalenie harmonogramu wizyt kontrolnych. | 1. Topical anaesthesia without adrenaline. 2. Irrigation with 5.25% sodium hypochlorite solution.,3. Bleeding induction by means of passing a K file 2 mm outside apical foramen. The canal is filled with blood 3 mm from the cement-enamel junction. 4. Blood clot formation (approximately 15 minutes). 5. Clot formed – MTA application (layer thickness 3 mm below CEJ). 6. Moist cotton ball application into the chamber, temporary dressing. 7. After 2 weeks, verification of bound MTA quality, application of glass-ionomer cement (thickness 3–4 mm). 8. Composite filling. 9. Scheduling subsequent control appointments. |
Na rycinach 1–8 przedstawiono przypadek 10-letniego pacjenta, u którego najprawdopodobniej na skutek wgłobienia tkanek doszło do powikłania w postaci martwicy miazgi w zębach 12 i 11 (ryc. 1). W pierwszym etapie leczenia, po usunięciu martwych tkanek, kanały w zębach 12 i 11 zostały wypełnione pastą Ca(OH)2. Następnie w zębie 12 przeprowadzono procedurę jednoetapowej apeksyfikacji, z wytworzeniem bariery z materiału Pro Root™ MTA (Maillefer, Densplay, Szwajcaria), (ryc. 2, 3). Pozostałą część kanału wypełniono gutaperką iniekcyjną z uszczelniaczem AH Plus (Dentsply DeTrey, Niemcy).
Ze względu na bardzo szeroki otwór wierzchołkowy (o średnicy ponad 1,5 mm), w zębie 11 zdecydowano o przeprowadzeniu procedury RET, zgodnie z zaleceniami postępowania regeneracyjnego opisanego powyżej z wykorzystaniem TAP. Jednak w tym konkretnym przypadku minocyklinę zastąpiono klindamycyną. Po uzyskaniu skrzepu w świetle kanału pokryto go gąbką kolagenową oraz materiałem Pro Root™ MTA, a podczas kolejnej wizyty dostęp do kanału zamknięto stałym wypełnieniem (ryc. 4, 5). Kontrolne badania RVG przeprowadzono po 3, 6 i 12 miesiącach od zabiegu jednoetapowej apeksyfikacji oraz RET, uzyskując sukces kliniczny i radiologiczny w obu zębach (ryc. 6–8).
Kolejny przypadek to przykład nieudanej apeksyfikacji przeprowadzonej w przebiegu wielowizytowego leczenia. Leczenie zęba 46 z nieodwracalnym zapaleniem miazgi u 9-letniej pacjentki rozpoczęto w 2009 roku. Początkowo do światła kanału zakładano wodorotlenek wapnia, jednak wskutek wielokrotnego otwierania (i wysięku – z wywiadu przeprowadzonego z matką dziewczynki), a także kilkukrotnej utraty wypełnienia czasowego doszło do wytworzenia się zmian w tkankach okołowierzchołkowych. Prawdopodobnie zabieg wymiany wodorotlenku wapnia zamieniono na różne antyseptyki zakładane do światła kanału na zmianę z wodorotlenkiem wapnia. Leczenie (łącznie 36 wizyt!) trwało 4 lata bez pozytywnego rezultatu, co stanowi przykład absolutnie niecelowego przedłużania leczenia. Pacjentka trafiła po tym czasie na leczenie specjalistyczne. Otwory wierzchołkowe były bardzo szerokie – nie doszło do zamknięcia wierzchołka lub proces zapalny spowodował wtórnie resorpcję. W trakcie jednej wizyty opracowano kanały z wykorzystaniem systemu SAF (RedentNova, Izrael), używając około 8 min × 4 ml na min 5,25% roztworu podchlorynu sodu na każdy kanał. Po uzyskaniu czystości założono trwałą barierę z MTA, a podczas kolejnej wizyty dopełniono gutaperką iniekcyjną (ryc. 9, 10). Kontrola kliniczna i radiologiczna po 3 i 12 miesiącach od zakończenia leczenia wskazywały na prawidłowo przebiegające procesy gojenia (ryc. 11, 12).
Apeksyfikacja jest standardowym postępowaniem w zębach z niedojrzałym wierzchołkiem, nie zawsze jednak uzyskuje się odpowiednie pogrubienie ścianek zębinowych.
Endodoncja regeneracyjna jest kolejnym etapem na drodze ku regeneracji utraconych w wyniku zapalenia miazgi i jej następowego obumarcia w stałych zębach niedojrzałych. Procedura ta wykorzystuje założenia bioinżynierii tkankowej i jako alternatywa dla apeksyfikacji umożliwia nie tylko prawidłowy rozwój korzeni, ale także odtworzenie czynnościowo funkcjonalnej tkanki miazgopodobnej. Kluczową kwestią, która determinuje wyniki kliniczne, jest prawidłowa kwalifikacja przypadków.
lek. dent. Tomasz Smektała, dr n. med. Małgorzata Chruściel-Nogalska, prof. dr hab. n. med. Bogumiła Frączak
lek. dent. Sebastian Pryliński, dr n. med. Agnieszka Pacyk, dr inż. Kinga Bociong, dr inż. Joanna Kleczewska, dr hab. n. med. Jerzy Sokołowski, prof. nadzw.
lek. dent. Oskar Szram, lek. dent. Aleksandra Szram, dr n. med. Bogna Zielińska-Kaźmierska
