Wstęp
Poniższy artykuł nie jest ścisłą klasyfikacją powikłań leczenia z zastosowaniem implantów, a raczej przeglądem, który pozwala wybrać opcję dalszego działania. Nie dotyczy też powikłań śródzabiegowych, tylko takich, które pojawiają się wtedy, gdy jesteśmy najmniej na nie przygotowani. Wraz z rosnącą liczbą wszczepionych i obciążonych implantów powikłania te zaczęły występować w mojej praktyce coraz częściej. Przed osiągnięciem pierwszego 1000 wszczepów praktycznie nie istniały. Były związane z obrzękiem, dyskomfortem pozabiegowym, drobnymi odkruszeniami licowania prac protetycznych. Obecnie, kiedy liczba implantów wszczepionych w mojej praktyce (razem z dr. Eugeniuszem Nosowem stanowimy zespół zabiegowy) zbliża się do 5000, mam doświadczenie w postępowaniu w przypadku bardzo szerokiego wachlarza powikłań po leczeniu implantoprotetycznym. Wciąż zdarzają się jednak takie, które stanowią dla mnie zaskoczenie. Myślę, że nigdy nie nastąpi taki moment, kiedy będę mógł powiedzieć, że teraz nic już mnie nie zdziwi.
Bardzo ogólny podział powikłań to taki, który dzieli je na te dotyczące implantów oraz te, które odnoszą się do protetyki. Można jednak odnieść wrażenie, że część z nich jest zlokalizowana gdzieś pomiędzy – na styku. W tej przestrzeni znajdują się powikłania wspólne, z nie do końca możliwą do określenia przyczyną ich powstania. Przykład stanowi most na dwóch implantach w IV kwadrancie, praca przykręcana. Po około 2 miesiącach od użytkowania nastąpiło poluzowanie się śrub finalnych, w związku z czym pojawiła się ruchomość pracy. Pacjent, mimowolnie gryząc tą stroną, doprowadził do pęknięć implantów w okolicach ich szyjek (zjawisko to, z angielskiego znane jako flowering, czyli „rozkwitanie” implantów, dotyczy szczególnie tych z wewnętrznym połączeniem), a przy tym pojawił się zanik kostny wokół wszczepów. Jak sklasyfikować tego rodzaju powikłanie? Czy jest to kwestia protetyczna (brak pasywności pracy), czy funkcjonalna (zbyt duże parafunkcje prowadzące do poluzowania się śrub), wykonawcza (nieprawidłowo dokręcone śruby finalne lub zużyty klucz dynamometryczny), czy wreszcie technologiczna (elementy frezowane w pracowni – według zapewnień technika bardziej precyzyjne niż firmowe – zamiast oryginalnych elementów dobranych z portfolio systemu implantologicznego, nie kompatybilne, tylko oryginalne)?
Może za problemem stoi źle dobrany rozmiar implantów (a tym samym ograniczona możliwość przenoszenia przez nie większych sił okluzyjnych), może najpierw pojawił się zanik kości, później implanty pękły w związku z brakiem podparcia w okolicy szyjek, a następnie śruby finalne rozkręciły się? Tego nie sposób dowiedzieć się z czysto teoretycznych rozważań.
Można odnieść wrażenie, że takie poszukiwanie i określanie przyczyny (jeżeli nawet była tylko jedna przyczyna) niewiele da pacjentowi, u którego wystąpiło powikłanie. Po latach zmagania się z takimi powikłaniami autor artykułu wypracował algorytmy, którymi chce się podzielić – być może będą one pomocne również w codziennej praktyce innych lekarzy.
1. Tragedia w ocenie pacjenta, dla lekarza błaha sprawa
Odkruszenie części licowania
Początkowo wykonywałem prace cementowane. Gdy jednak okazało się, że stanowią one duży problem w momencie powikłań, zacząłem wykonywać prace przykręcane – zawsze, kiedy była taka możliwość. Stały się one zatem pracami z wyboru. Kiedy pacjent zgłasza się z dużą pracą protetyczną, odtwarzającą wszystkie zęby w szczęce, wspartą na kilku implantach, a praca jest licowana kompozytem, wówczas odkruszenie to można spróbować naprawić w gabinecie. Można by to zrobić nawet w przypadku licowania porcelaną, jednak w pracach przykręcanych wielopunktowych warto wybrać licowanie kompozytowe. Dlaczego? Prace cementowane z założenia były pasywne, a buforem był cement. Mogły więc być licowane porcelaną, bo choć praca taka kilkakrotnie trafiała do pieca (o temperaturze około 800oC), kurczliwość porcelany i metalu była inna, a po ostudzeniu zmieniał się kształt tej pracy – to i tak była ona pasywna ze względu na cement, który wyrównywał wszystkie mikroskopijne różnice. Jednak całkowita kontrola nad cementem w przypadku prac na implantach jest praktycznie niemożliwa, a skutki cementitis znają wszyscy, którzy byli zmuszeni do usuwania cementowanych prac protetycznych. Z tego powodu, mimo istotnych ograniczeń, wybrałem opcję przykręcania prac.
W przypadku pracy przykręcanej struktura podbudowy protetycznej jest osadzana i dokręcana z siłą do implantów (lub do elementów pośrednich) i w przypadku nawet niewielkiej zmiany kształtu nie ma mowy o pasywności. Kompozyt jest nakładany w temperaturze pokojowej, nie ma więc tendencji do zmiany kształtu struktury, którą pokrywa, a ponadto jest bardziej elastyczny niż porcelana, co moim zdaniem imituje pracę więzadeł ozębnej i chroni zęby przeciwstawne przed starciem (bo – w przeciwieństwie do porcelany – sam się zetrze zanim uszkodzi ząb własny). Nie jest jednak wolny od wad – dużo trudniej utrzymać go w czystości, powinowactwo do płytki nazębnej jest większe, a on sam jest nieprzyjazny dla tkanek miękkich. Dlatego obecnie przy wykonywaniu prac tego rodzaju całą powierzchnię dodziąsłową pozostawiam niepokrytą licowaniem – najczęściej jest to tytan, który oprócz tego, że jest biokompatybilny, pozwala na wykonanie badania NMR bez konieczności odkręcania pracy i jest biozgodny z implantami, więc nie ma ryzyka wystąpienia mikroprądów. Tytan jest również bardzo lekki, a przy tym wytrzymały.
Reasumując, jeżeli miał miejsce odprysk kompozytu, to uszkodzenie takie można próbować naprawić w gabinecie. Jeżeli to się nie powiedzie, pracę można odkręcić i zlecić pracowni naprawę licowania bądź wykonanie całkowicie nowego licowania na danej strukturze. Tu ważna uwaga – w przypadku licowania kompozytowego technik oprócz systemów wiążących na podbudowie powinien wykonać retencję mechaniczną. Jeżeli odprysk dotyczy porcelany, istnieje możliwość naprawy uszkodzenia w gabinecie. Jeśli to się nie powiedzie, można pobrać wycisk, a wykonaną w laboratorium „licówkę” porcelanową (przydatne jest to zwłaszcza przy dużych pracach z odpryśnięciami w okolicach siekaczy) przykleić za pomocą cementu do cementowania licówek – z tą różnicą, że oba elementy traktuje się analogicznymi środkami chemicznymi (zgodnie z zaleceniami producenta cementu odnośnie postępowania z uzupełnieniem protetycznym). Jeżeli jednak nawet to nie zda egzaminu, wtedy całą pracę należy wykonać od początku.
Poluzowanie się pracy przykręcanej
Ten typ powikłań w mojej praktyce zdarza się obecnie coraz rzadziej. Na początku jednak, kiedy wykonywałem prace przykręcane, chciałem, żeby praca taka rozpychała dziąsło. Wtedy, po kilku dniach od dokręcenia, dziąsło „osiadało”, a śruba finalna zaczynała się rozkręcać. W takich przypadkach wystarczy ponowne dokręcenie z prawidłową siłą. Czasami wprowadzałem dwie prace przykręcane, odtwarzające braki skrzydłowe w żuchwie. Po takim dokręceniu w jednym przypadku okazało się, że pacjent nie może włożyć nitki dentystycznej pomiędzy siekacze centralne. Powstał tak duży ucisk na zęby boczne (34 i 44), że został on skompensowany przez ściśnięcie wszystkich zębów przednich. Wystarczyła korekta powierzchni stycznych prac protetycznych – ucisk zniknął, a pacjent znów mógł wprowadzić nitkę dentystyczną między siekacze centralne. Pozostawienie pracy w pierwotnej formie (bez korekty powierzchni stycznych) mogłoby również skutkować poluzowaniem się śrub finalnych i odkręceniem się pracy protetycznej.
Poluzowanie się pracy cementowanej
W przypadku takiego powikłania zwykle można wykonać otwór w pracy cementowanej, który pozwoli dotrzeć do śruby finalnej. Obecnie śruby takie zabezpieczam teflonem, ponieważ jest to materiał z jednej strony odporny na upływ czasu i mikroprzecieki (w odróżnieniu od waty czy gąbek), a z drugiej strony nie tak trudny do usunięcia jak gutaperka. Zwłaszcza w pracy, która pierwotnie była przewidziana do zacementowania, a zabezpieczenie główki śruby jest bardzo oddalone od wlotu otworu, który wykonuję, lepiej, by materiał zabezpieczający tę główkę był łatwy do usunięcia. Jeżeli wlot otworu prowadzącego do śruby finalnej wypada na powierzchni wargowej lub policzkowej pracy protetycznej lub na jej brzegu siecznym, to po odkręceniu starej pracy pobiera się wycisk i wykonuje nową pracę. Obecnie dostępne są śruby z przekierowaniem – tzw. śruby ASA (na gwiazdkę), które bardzo ułatwiają przemodelowanie starej pracy cementowanej na pracę przykręcaną.