MISTRZOWIE STOMATOLOGII
PRAKTYKA
EDUKACJA
PERYSKOP
PO GODZINACH
MISTRZOWIE STOMATOLOGII
PRAKTYKA
EDUKACJA
PERYSKOP
PO GODZINACH
Streszczenie: W pracy przedstawiono przypadki powikłań leczenia implantologicznego z praktyki autora oraz sposoby zarządzenia nimi. Szczególny nacisk położono na odpowiedni sposób ukształtowania prac protetycznych od ich strony dodziąsłowej.
Artykuł przedstawia możliwe konsekwencje niewielkich zaniechań ze strony zarówno pracowni (na etapie wykonawstwa), jak i lekarza (na etapie kontroli prac i decyzji o ich zamontowaniu w ustach pacjenta) oraz olbrzymich powikłań, które mogą z tego wyniknąć. W wielu przypadkach wystarczyłaby niewielka korekta, by powikłania te w ogóle nie zaistniały.
Ponadto autor przedstawia swoje protokoły postępowania w zależności od występującego powikłania oraz metody i narzędzia jakie wykorzystuje w swojej praktyce.
Słowa kluczowe: implantoprotetyka, implant, łącznik, powikłania
Abstract: The article presents cases of complications following implant-supported prosthodontic treatment as well as describes methods of coping with them. Special attention was paid to the appropriate manner of shaping of prosthetic restorations from the gingival side.
The article presents potential consequences of minor negligence by both a dental laboratory (at the stage of restoration production) and a dental practitioner (at the stage of control and making a decision to place the restorations inside the patient’s mouth) together with serious complications that may result from them. In most cases, a small correction would be sufficient to avoid these complications.
Furthermore, the author introduces his own protocols of work depending on the given complication as well as the methods and tools used in his own practice.
Keywords: dental implant prosthetics, implant, abutment, complications
Europejskie Centrum Implantologii
i Stomatologii Estetycznej Prestige Dent® we Wrocławiu
Adres korespondencyjny,
mailing address:
lek. dent. Damian Nasulicz
Europejskie Centrum Implantologii i Stomatologii Estetycznej Prestige Dent®
ul. Oławska 9, 50-950 Wrocław
tel.: (71) 785 68 02
e-mail:
damian.nasulicz@gmail.com
Poniższy artykuł nie jest ścisłą klasyfikacją powikłań leczenia z zastosowaniem implantów, a raczej przeglądem, który pozwala wybrać opcję dalszego działania. Nie dotyczy też powikłań śródzabiegowych, tylko takich, które pojawiają się wtedy, gdy jesteśmy najmniej na nie przygotowani. Wraz z rosnącą liczbą wszczepionych i obciążonych implantów powikłania te zaczęły występować w mojej praktyce coraz częściej. Przed osiągnięciem pierwszego 1000 wszczepów praktycznie nie istniały. Były związane z obrzękiem, dyskomfortem pozabiegowym, drobnymi odkruszeniami licowania prac protetycznych. Obecnie, kiedy liczba implantów wszczepionych w mojej praktyce (razem z dr. Eugeniuszem Nosowem stanowimy zespół zabiegowy) zbliża się do 5000, mam doświadczenie w postępowaniu w przypadku bardzo szerokiego wachlarza powikłań po leczeniu implantoprotetycznym. Wciąż zdarzają się jednak takie, które stanowią dla mnie zaskoczenie. Myślę, że nigdy nie nastąpi taki moment, kiedy będę mógł powiedzieć, że teraz nic już mnie nie zdziwi.
Bardzo ogólny podział powikłań to taki, który dzieli je na te dotyczące implantów oraz te, które odnoszą się do protetyki. Można jednak odnieść wrażenie, że część z nich jest zlokalizowana gdzieś pomiędzy – na styku. W tej przestrzeni znajdują się powikłania wspólne, z nie do końca możliwą do określenia przyczyną ich powstania. Przykład stanowi most na dwóch implantach w IV kwadrancie, praca przykręcana. Po około 2 miesiącach od użytkowania nastąpiło poluzowanie się śrub finalnych, w związku z czym pojawiła się ruchomość pracy. Pacjent, mimowolnie gryząc tą stroną, doprowadził do pęknięć implantów w okolicach ich szyjek (zjawisko to, z angielskiego znane jako flowering, czyli „rozkwitanie” implantów, dotyczy szczególnie tych z wewnętrznym połączeniem), a przy tym pojawił się zanik kostny wokół wszczepów. Jak sklasyfikować tego rodzaju powikłanie? Czy jest to kwestia protetyczna (brak pasywności pracy), czy funkcjonalna (zbyt duże parafunkcje prowadzące do poluzowania się śrub), wykonawcza (nieprawidłowo dokręcone śruby finalne lub zużyty klucz dynamometryczny), czy wreszcie technologiczna (elementy frezowane w pracowni – według zapewnień technika bardziej precyzyjne niż firmowe – zamiast oryginalnych elementów dobranych z portfolio systemu implantologicznego, nie kompatybilne, tylko oryginalne)?
Może za problemem stoi źle dobrany rozmiar implantów (a tym samym ograniczona możliwość przenoszenia przez nie większych sił okluzyjnych), może najpierw pojawił się zanik kości, później implanty pękły w związku z brakiem podparcia w okolicy szyjek, a następnie śruby finalne rozkręciły się? Tego nie sposób dowiedzieć się z czysto teoretycznych rozważań.
Można odnieść wrażenie, że takie poszukiwanie i określanie przyczyny (jeżeli nawet była tylko jedna przyczyna) niewiele da pacjentowi, u którego wystąpiło powikłanie. Po latach zmagania się z takimi powikłaniami autor artykułu wypracował algorytmy, którymi chce się podzielić – być może będą one pomocne również w codziennej praktyce innych lekarzy.
Początkowo wykonywałem prace cementowane. Gdy jednak okazało się, że stanowią one duży problem w momencie powikłań, zacząłem wykonywać prace przykręcane – zawsze, kiedy była taka możliwość. Stały się one zatem pracami z wyboru. Kiedy pacjent zgłasza się z dużą pracą protetyczną, odtwarzającą wszystkie zęby w szczęce, wspartą na kilku implantach, a praca jest licowana kompozytem, wówczas odkruszenie to można spróbować naprawić w gabinecie. Można by to zrobić nawet w przypadku licowania porcelaną, jednak w pracach przykręcanych wielopunktowych warto wybrać licowanie kompozytowe. Dlaczego? Prace cementowane z założenia były pasywne, a buforem był cement. Mogły więc być licowane porcelaną, bo choć praca taka kilkakrotnie trafiała do pieca (o temperaturze około 800oC), kurczliwość porcelany i metalu była inna, a po ostudzeniu zmieniał się kształt tej pracy – to i tak była ona pasywna ze względu na cement, który wyrównywał wszystkie mikroskopijne różnice. Jednak całkowita kontrola nad cementem w przypadku prac na implantach jest praktycznie niemożliwa, a skutki cementitis znają wszyscy, którzy byli zmuszeni do usuwania cementowanych prac protetycznych. Z tego powodu, mimo istotnych ograniczeń, wybrałem opcję przykręcania prac.
W przypadku pracy przykręcanej struktura podbudowy protetycznej jest osadzana i dokręcana z siłą do implantów (lub do elementów pośrednich) i w przypadku nawet niewielkiej zmiany kształtu nie ma mowy o pasywności. Kompozyt jest nakładany w temperaturze pokojowej, nie ma więc tendencji do zmiany kształtu struktury, którą pokrywa, a ponadto jest bardziej elastyczny niż porcelana, co moim zdaniem imituje pracę więzadeł ozębnej i chroni zęby przeciwstawne przed starciem (bo – w przeciwieństwie do porcelany – sam się zetrze zanim uszkodzi ząb własny). Nie jest jednak wolny od wad – dużo trudniej utrzymać go w czystości, powinowactwo do płytki nazębnej jest większe, a on sam jest nieprzyjazny dla tkanek miękkich. Dlatego obecnie przy wykonywaniu prac tego rodzaju całą powierzchnię dodziąsłową pozostawiam niepokrytą licowaniem – najczęściej jest to tytan, który oprócz tego, że jest biokompatybilny, pozwala na wykonanie badania NMR bez konieczności odkręcania pracy i jest biozgodny z implantami, więc nie ma ryzyka wystąpienia mikroprądów. Tytan jest również bardzo lekki, a przy tym wytrzymały.
Reasumując, jeżeli miał miejsce odprysk kompozytu, to uszkodzenie takie można próbować naprawić w gabinecie. Jeżeli to się nie powiedzie, pracę można odkręcić i zlecić pracowni naprawę licowania bądź wykonanie całkowicie nowego licowania na danej strukturze. Tu ważna uwaga – w przypadku licowania kompozytowego technik oprócz systemów wiążących na podbudowie powinien wykonać retencję mechaniczną. Jeżeli odprysk dotyczy porcelany, istnieje możliwość naprawy uszkodzenia w gabinecie. Jeśli to się nie powiedzie, można pobrać wycisk, a wykonaną w laboratorium „licówkę” porcelanową (przydatne jest to zwłaszcza przy dużych pracach z odpryśnięciami w okolicach siekaczy) przykleić za pomocą cementu do cementowania licówek – z tą różnicą, że oba elementy traktuje się analogicznymi środkami chemicznymi (zgodnie z zaleceniami producenta cementu odnośnie postępowania z uzupełnieniem protetycznym). Jeżeli jednak nawet to nie zda egzaminu, wtedy całą pracę należy wykonać od początku.
Ten typ powikłań w mojej praktyce zdarza się obecnie coraz rzadziej. Na początku jednak, kiedy wykonywałem prace przykręcane, chciałem, żeby praca taka rozpychała dziąsło. Wtedy, po kilku dniach od dokręcenia, dziąsło „osiadało”, a śruba finalna zaczynała się rozkręcać. W takich przypadkach wystarczy ponowne dokręcenie z prawidłową siłą. Czasami wprowadzałem dwie prace przykręcane, odtwarzające braki skrzydłowe w żuchwie. Po takim dokręceniu w jednym przypadku okazało się, że pacjent nie może włożyć nitki dentystycznej pomiędzy siekacze centralne. Powstał tak duży ucisk na zęby boczne (34 i 44), że został on skompensowany przez ściśnięcie wszystkich zębów przednich. Wystarczyła korekta powierzchni stycznych prac protetycznych – ucisk zniknął, a pacjent znów mógł wprowadzić nitkę dentystyczną między siekacze centralne. Pozostawienie pracy w pierwotnej formie (bez korekty powierzchni stycznych) mogłoby również skutkować poluzowaniem się śrub finalnych i odkręceniem się pracy protetycznej.
W przypadku takiego powikłania zwykle można wykonać otwór w pracy cementowanej, który pozwoli dotrzeć do śruby finalnej. Obecnie śruby takie zabezpieczam teflonem, ponieważ jest to materiał z jednej strony odporny na upływ czasu i mikroprzecieki (w odróżnieniu od waty czy gąbek), a z drugiej strony nie tak trudny do usunięcia jak gutaperka. Zwłaszcza w pracy, która pierwotnie była przewidziana do zacementowania, a zabezpieczenie główki śruby jest bardzo oddalone od wlotu otworu, który wykonuję, lepiej, by materiał zabezpieczający tę główkę był łatwy do usunięcia. Jeżeli wlot otworu prowadzącego do śruby finalnej wypada na powierzchni wargowej lub policzkowej pracy protetycznej lub na jej brzegu siecznym, to po odkręceniu starej pracy pobiera się wycisk i wykonuje nową pracę. Obecnie dostępne są śruby z przekierowaniem – tzw. śruby ASA (na gwiazdkę), które bardzo ułatwiają przemodelowanie starej pracy cementowanej na pracę przykręcaną.
Zdarza się, że pacjent niezbyt martwi się o – w jego ocenie – drobne niedogodności, które są efektem przeprowadzonego leczenia. Przykładowo, krwawienie dziąseł wokół implantów jest dla pacjenta zaledwie niewielkim dyskomfortem. Do tego pacjent od dawna nie pojawił się na wizycie kontrolnej. Po wykonaniu zdjęcia RVG lekarz ma możliwość ocenić stan kostny wokół implantu i podjąć właściwe kroki.
Jeżeli w jamie ustnej dziąsło jest zaczerwienione, rozpulchnione, przy ucisku w okolicy szyjki korony pojawia się wysięk surowiczo-ropny, biały, a przy zgłębnikowaniu występuje krwawienie, jednocześnie w obrazie RVG nie ma widocznego zaniku kostnego, to sytuacja jest na tyle dobra, że podjęte prawidłowe działania przyniosą pożądany rezultat. Szczególnie w przypadku prac przykręcanych problem dotyczy najczęściej tzw. strefy przejściowej, w której pacjent nie jest w stanie prawidłowo wykonywać zabiegów higienicznych. W takiej sytuacji należy odkręcić pracę protetyczną, sprawdzić część dośluzówkową, wyczyścić ją używając gumki i szczotki (bez polerowania interfejsu, który wchodzi w głąb implantu), oczyścić dziąsło (najczęściej wystarczy przepłukanie) i sprawdzić dodziąsłowy kształt pracy (w razie potrzeby zmienić ten kształt na właściwy) i pracę ponownie osadzić na implancie. Tydzień później po stanie zapalnym nie powinno być śladu. W swojej praktyce często stosuję 24-karatowe złoto w płatkach o grubości 2 μm, umieszczając je na dziąśle ponad implantem, a następnie wprowadzam pracę protetyczną. Złoto ulega sprasowaniu, a w przypadku niedokładności połączenia implant–praca zadziała jak podkładka. Dodatkowo bakteriostatyczne właściwości złota znacząco przyspieszają gojenie. Jest ono też na tyle cienkie, że kruszy się w palcach, więc nadmiary można usunąć dmuchawką bądź nakładaczem. Jedyny warunek, jaki musi być spełniony, to brak uczulenia pacjenta na złoto.
W tym wypadku chodzi nie o czas wystąpienia zapalenia od momentu wszczepienia, ale o zakres zniszczeń, jakie powstały wokół szyjki implantu. Nie mam ściśle określonych kryteriów, których się trzymam, więc jeżeli uznam, że implant będzie jeszcze spełniał swoją funkcję (np. jako podpora lokatora lub belka do mocowania pracy ruchomej), mogę nadal dotrzeć do miejsc, które tego wymagają (wszędzie, gdzie zanikła kość), a estetyka jest sprawą drugoplanową (np. ząb tylny u pacjenta, któremu zależy głównie na funkcji) – wtedy mogę rozpocząć procedurę ratunkową.
W pierwszej kolejności polega ona na znieczuleniu pacjenta (na obrazie RVG widać, ile gwintów i ile milimetrów implantu nie jest pokryte kością), odkręceniu pracy i usunięciu zmienionej zapalnie tkanki miękkiej. Procedurę tę wykonuje się z użyciem plastikowej kirety – dedykowanej do czyszczenia implantów. Następnie należy pozbyć się bakterii z powierzchni obnażonego implantu. Można zastosować kwas cytrynowy, metronidazol lub inny środek odkażający – wybór jest raczej dowolny, chodzi o to, żeby fizycznie usunąć stan zapalny. Konieczna jest też kontrola implantu – czy nie ma rys, pęknięć, odkształceń. Jeżeli implant jest w dobrym stanie, wówczas można przystąpić do jego oczyszczania. Obecnie wykonuję implantoplastykę – najczęściej przy pomocy kamienia Arkansas poleruję całą obnażoną powierzchnię implantu. Jest to czasami utrudnione ze względu na położenie implantu.
Podczas jednego ze swoich wykładów dr Ueli Grunder prezentował podobne postępowanie z implantem 12, a ponieważ implant ten był bardzo blisko zęba 11, wykładowca zadał pytanie: Jak myślicie, jakie miałem możliwości oczyszczenia implantu z tej strony? Żadne. Więc myślę, że kiedy spotkamy się za dwa lata, pokażę zdjęcie, jak ten implant usuwam. Dodał jeszcze na koniec wykładu: Nie uciekaj przed problemem, zmierz się z nim.
Jeżeli nie ma możliwości oczyszczenia całej obnażonej powierzchni implantu (np. implant jest zaklinowany między sąsiednimi zębami albo jest to implant stożkowy, a zanik sięga poniżej stożka) lub w grę wchodzi estetyka i nawet przy zachowaniu funkcji brak estetyki dyskwalifikuje taki implant lub doszło do zniszczenia implantu (tzw. flowering), wówczas implant taki należy usunąć. W pierwszej kolejności znieczulenie, następnie dobór odpowiedniego trepanu, który zakłada się na mikromotor lub końcówkę przyspieszającą (prawdopodobnie jest to najbardziej atraumatyczny sposób usuwania implantów). Przy użyciu trepanu uzyskuje się dostęp do miejsca, w którym ścianki boczne implantu nie mają już kontaktu z kością. Należy przy tym dobrać jak najmniejszą średnicę, żeby nawiert był minimalnie inwazyjny dla kości (dlatego też obecnie wszczepiam same implanty proste). Po takim nawierceniu montuje się do implantu transfer na łyżkę otwartą, dokręca kluczem dynamometrycznym, a następnie, przy użyciu narzędzia typu kombinerki (mogą to być kleszcze, kramponówki lub małe kombinerki z opcją sterylizacji), ruchami bocznymi oddziela implant od kości, z którą implant styka się już tylko swoją dolną częścią. Całość procedury zazwyczaj nie trwa dłużej niż 5 minut. Po przepłukaniu metronidazolem w implantodole umieszcza się kolagen, stosuje szycie, a pacjent otrzymuje antybiotyk (najczęściej Bioracef® 500 mg po 1 tabletce co 12 godzin przez 5 dni). Po upływie 1 lub 2 miesięcy należy wykonać badanie CBCT w celu określenia możliwości implantacji i po kolejnym miesiącu wszczepić implant w opisaną okolicę. Jest to procedura przewidywalna i najczęściej bardzo skuteczna. Lepiej wcześniej usunąć nierokujący implant niż narażać pacjenta na stopniową utratę kości i potencjalny brak szans na ponowną implantację.
Powikłania tego rodzaju to moja zmora. Początkowo nie zwracałem tak dużej uwagi na dodziąsłowy kształt pracy, a technik chciał, żeby praca wyglądała dobrze na modelu, co było kuszącą perspektywą – również dla lekarza. Przełożenie sposobu myślenia z prac na zębach własnych na prace na implantach przychodziło naturalnie. Ponieważ jednak występują tu znaczące różnice, można spotkać się z sytuacjami, kiedy strefa dodziąsłowa (kształt pracy) jest niewłaściwie ukształtowana – wtedy należy pracę odesłać do pracowni. Generalnie chodzi o to, żeby zalecając pacjentowi prawidłową pielęgnację, dać mu szansę na spełnienie naszych postulatów. Wszelkiego rodzaju podcienia, wydłużane szyjki, nawisy związane z wykonaniem „siodła”, zblokowane miejsca na brodawki dziąsłowe to lokalizacje, których nawet mimo dużego zaangażowania, pacjent nie będzie w stanie prawidłowo oczyścić. Często jest to sposób na ratowanie samego siebie, m.in. gdy wszczepia się implant tam, gdzie była kość, a nie poniżej (np. usuwając jej nadmiar), w związku z czym szyjka zęba 34 jest dużo wyżej niż 35 i 33. Jako jedną z alternatyw można zastosować opcję wydłużenia szyjki z nawisem na dziąsło od strony policzkowej. Czasami takie postępowanie bywa usprawiedliwione (brak miejsca na wszczepienie implantu głębiej oznacza wysoko położone kolano nerwu), zwłaszcza kiedy pacjent, wiedząc wcześniej o ograniczeniach, akceptuje to, a materiał, z którego wykonana jest korona, jest biokompatybilny i nie ma powinowactwa do płytki nazębnej (np. cyrkon). W większości przypadków było to jednak moje niedopatrzenie. W pracy przedstawione są fotografie niektórych prac, które niegdyś sam oddałem i których dziś się wstydzę. Próbowałem później przebudować ich strefy dodziąsłowe na takie, które dadzą pacjentowi możliwość utrzymania prawidłowej higieny. Zamiast bowiem po pewnym czasie oglądać stan zapalny wokół implantów, bez możliwości udzielenia pacjentowi skutecznej pomocy, lepiej wykonywać prace z warunkową estetyką – np. krótszą koroną zwężającą się od powierzchni okluzyjnej do szyjki bez nawisów, wypukłości oraz tzw. food traps (miejsc w przestrzeniach zębowych, gdzie gromadzą się resztki pokarmowe), które mogą powstać przy wyrównaniu płaszczyzny policzkowej zębów sąsiednich i korony na implancie w sytuacji bardziej dojęzykowo osadzonego implantu.
Powikłania tego rodzaju dotyczą jedynie łączników cyrkonowych. Są one bardzo twarde i przy poluzowaniu śruby mogą w trakcie tarcia o interfejs implantu zniszczyć implant, ponadto są kruche i bardzo często pękają. Obecnie nie stosuję tego rodzaju łączników, a w przypadkach, w których szczególnie ważna jest estetyka, wybieram łączniki tytanowe pokryte azotkiem tytanu – AtlantisTM gold-shaded titanium (Dentsply).
Niegdyś zwracałem mniejszą uwagę na to, z jakiego materiału jest wykonana część korony/pracy protetycznej pomiędzy szyjką implantu a szyjką korony. Jest to tzw. strefa przejściowa. Kiedy jest ona pokryta materiałem niebiokompatybilnym (czyli każdym innym niż tytan, cyrkon lub alumina), mogą pojawić się powikłania. Oprócz cofania się tkanek, w tym obszarze może zalegać płytka nazębna, która pod wpływem minerałów zawartych w ślinie z czasem zmienia się w kamień nazębny. Takie złogi kamienia mogą działać jak wentyl, uciskając śluzówkę i powodując, że nowa płytka nazębna może przemieścić się w kierunku szyjki implantu, a nie w kierunku szyjki zęba. W ten sposób powstaje idealne środowisko do wytworzenia się stanu zapalnego, wysięku ropnego i do powstania w pierwszej fazie gingivitis, a później periimplantitis. Dlatego tak ważne jest, by strefa przejściowa była wykonana z materiału przyjaznego tkankom i żeby pomiędzy tym materiałem a tkankami powstało połączenie hemidesmosomalne – jest to namiastka więzadeł ozębnej chroniąca przed stanem zapalnym całą strukturę, a w szczególności chropowatą powierzchnię implantu. Dodatkowym czynnikiem warunkującym długotrwałe dobre rokowanie jest kształt profilu wyłaniania. Za najlepszy uznawany jest obecnie kształt wklęsły. Dlatego jest to predefiniowany kształt w przypadku indywidualnych łączników AtlantisTM – systemu dedykowanemu dla wszystkich wiodących systemów implantologicznych. Jest to też mój wybór.
Natomiast w przypadku prac wielopunktowych stosuję multiunity z możliwością odkręcenia, prace hybrydowe (cementowano-przykręcane) oraz belki systemowe oferowane przez firmę produkującą implanty. Jest to jedyne rozwiązanie pozwalające w pełni zachować gwarancję na produkty i dające pewność optymalnego doboru komponentów, a co za tym idzie, jakości ich spasowania. Dlatego niezmiennie powtarzam: jeżeli chcesz spać spokojnie, wybieraj tylko oryginalne elementy.
Podbudowa protetyczna, czyli struktura, na której wspiera się licowanie, również ma do spełnienia bardzo ważną funkcję. W swojej praktyce wybieram podbudowy tytanowe, ponieważ są one wykonane z tego samego materiału co implanty czy łączniki i w związku z tym jednorodność gatunkowa nie doprowadza do powstawania mikroprądów, które mogą niekorzystnie wpływać na pacjenta. Pierwotnie technik próbował odlewać te podbudowy, obecnie jednak wiem, że jest to najgorsze z możliwych rozwiązań. Ponieważ tytan jest wydobywany w formie gąbki, a po odlaniu włókna długie tego metalu ustawiają się na przeciwnych biegunach potencjału elektromagnetycznego, to w przypadku odlewu długiego i prostego odcinka włókna długie będą rozmieszczone w poprzek tego odlewu. Co za tym idzie, cały odlew będzie bardzo kruchy. Żeby temu zapobiec, konieczne jest pierwotne walcowanie materiału i frezowanie struktury z bloczka tak utwardzonego tytanu. Jeszcze lepiej, kiedy jest to stop tytanu o podwyższonej wytrzymałości mechanicznej. Firma dostarczająca bloczek bierze wtedy odpowiedzialność za wytrzymałość produktu, a po wyfrezowaniu długiego i cienkiego elementu włókna długie przebiegają zarówno wzdłuż, jak i w poprzek w formie gęstej sieci. Wytrzymałość frezu analogicznego z pierwotnym odlewem jest kilkakrotnie większa. Ponieważ wcześniej nie miałem takiej wiedzy, w kilku przypadkach poprawiałem prace protetyczne odtwarzające kompletne łuki. Prace te łamały się – albo w miejscach dowieszek, albo w miejscach najbardziej narażonych na obciążenia okluzyjne. Obecnie przy frezowanych podbudowach lub przy cyrkonowych pracach wykonanych w całości jako prace finalne (bez warstwy licującej) zjawisko pękania prac jest marginalne. Nie znaczy to jednak, że nie może to nigdy wystąpić, zwłaszcza wraz z upływem czasu i w wyniku tzw. zmęczenia materiału.
Ponieważ wykonywałem dość dużo prac przykręcanych, a w przypadku systemu implantologicznego z wewnętrznym połączeniem wskazane jest przejście w takim typie prac na połączenie zewnętrzne, zacząłem stosować system Cresco™ (Dentsply). Okazało się, że przy wielu zaletach ma on także sporo ograniczeń. Największym z nich była średnica śruby finalnej – niewystarczająca do utrzymania pracy bezpośrednio po jej poluzowaniu. Fakt ten w połączeniu z brakiem idealnej pasywności powodował, że po delikatnym rozkręceniu się śrub pacjent podczas gryzienia wyłamywał te śruby, a ich części gwintowane pozostawały w insertach wkręconych do implantów. W większości przypadków istniała możliwość wykręcenia złamanej części śruby. Do tego celu używałem zgłębnika i powoli, w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara, delikatnie naciskając końcem zgłębnika na zewnętrzną część odłamanego fragmentu, kręciłem do momentu, aż wyłaniający się fragment mogłem uchwycić pęsetą. Po wyjęciu śruby wystarczyło wymienić ją na nową. Nie zawsze jednak wykręcenie takie było możliwe. W przypadku, kiedy odłamany fragment zaklinował się wewnątrz insertu, stosowałem turbinę i niewielkie wiertło z nasypem diamentowym w kształcie kulki. Przy intensywnym chłodzeniu wodnym i rozwierceniu części gwintowanej pękniętej śruby od środka do zewnątrz robiłem rowek – po to, żeby śrubokrętem płaskim typu slot wykręcić cały insert. Był to skuteczny sposób. Obecnie multiunity mają swój dedykowany śrubokręt do wkręcania i wykręcania, a śruba finalna została znacznie wzmocniona, prócz tego jest grubsza. Powyższe powikłania odchodzą zatem do historii. Warunkiem koniecznym jest jednak uzyskanie pasywności połączenia w pracy przykręcanej. Jest na to kilka sprawdzonych sposobów, o których wspominam w artykule pt. „Natychmiastowa implantacja z natychmiastowym obciążeniem odtwarzającym łuk górny i dolny” opublikowanym w tym wydaniu „e-Dentico”.
Kilka razy spotkałem się z taką sytuacją, że śruba finalna w pracy ostatecznej nie reagowała na obroty śrubokrętu, ponieważ gniazdo łba śruby „wyrobiło się”. Było to zapewne spowodowane tym, że końcówka śrubokrętu nie była wystarczająco głęboko włożona do śruby, a ponieważ w większości przypadków jest ona delikatnie stożkowa, śrubokręt zaczynał się obracać, niszcząc wewnętrzne ranty heksagonu gniazda śruby. Nawet po głębszym włożeniu końcówki śrubokręta nie można już było wykręcić śruby. Jakie kroki można wtedy podjąć? Jeżeli korona ma być zniszczona lub praca jest cementowana, wówczas można zdjąć koronę (najczęściej rozcinając ją) i spróbować przerobić łeb śruby na slot, a następnie wykręcić ją płaskim śrubokrętem. W większości przypadków nie jest to jednak możliwe. Wtedy wiertłem na przedłużonym trzonku rozwierca się cały łeb śruby kulką diamentową średniej wielkości. Można to zrobić nawet w pracy przykręcanej. Kiedy już się to zrobi, pracę zwykle można usunąć, ponieważ nie trzyma jej już śruba. Po wyjęciu korony można wykręcić (np. pęsetą) pozostałą część śruby. Jest ona wtedy zazwyczaj bardzo luźno powiązana z implantem. Śruba finalna nigdy nie dochodzi do samego końca wewnątrz implantu i w przestrzeni poniżej śruby, a nad „dnem” implantu jest miejsce – swoisty bufor – do tego, żeby śruba zawsze mogła dociągnąć łącznik do implantu i żeby sama nie oparła się na implancie, uniemożliwiając uzyskanie odpowiednio ścisłego połączenia implant–łącznik. Spotkałem się kiedyś z przypadkiem, gdzie założone były zbyt długie śruby finalne, a pacjentka przez długi czas funkcjonowała z niestabilnymi, ruszającymi się koronami. Zamiana śrub na właściwe, w tym wypadku krótsze, rozwiązała istniejący problem.
Z przypadkiem tego rodzaju komplikacji spotkałem się w mojej praktyce tylko raz. Znajoma dentystka zadzwoniła z informacją, że wykonała pacjentowi łącznik całocyrkonowy i że fragment tego łącznika, po wcześniejszym złamaniu, pozostał wewnątrz implantu. Próbowała usunąć go pod mikroskopem, ale nie przyniosło to oczekiwanego skutku.
Jak rozwiązać tego typu problem? Po wkręceniu śruby gojącej wykonałem zdjęcie RVG. Stwierdziłem, że fragment cyrkonu jest niewielki, a próba jego wyciągnięcia może skończyć się zniszczeniem interfejsu implantu. Wkręciłem więc śrubę finalną bez łącznika – w celu zmiażdżenia tego odłamka. Wykręciłem śrubę, przepłukałem wnętrze implantu, wkręciłem śrubę gojącą i ponownie wykonałem RVG. Fragment, który wciąż pozostawał w implancie, był już mniejszy. Był on na tyle mały, że nie blokował dokręcenia śruby finalnej, a ponieważ był biokompatybilny, uznałem, że jego obecność nie stanowi żadnej przeszkody w funkcjonowaniu pracy. Znajoma wykonała nową koronę na łączniku tytanowym.
Można spotkać się z dość trudną sytuacją, w której lekarz przykręcający pracę (dociągający śrubę finalną) zastosował klucz ręczny bez dynamometru i zbyt mocno dokręcił śrubę, w związku z czym śruba „ukręciła się” poniżej łba. W związku z tym praca wypadła (można ją było swobodnie usunąć z jamy ustnej), wewnątrz pracy były fragmenty śruby finalnej (z łbem śruby), a wewnątrz implantów zapieczone fragmenty śrub z gwintem. Nawet gdyby możliwe było wywiercenie śrub ze środka implantów, to nie bez znaczenia pozostaje fakt, że prawdopodobnie uszkodzony byłby też interfejs implantu. Najwłaściwsze w takiej sytuacji wydaje się wykręcenie implantu z zastosowaniem trepanu. Są jednak sytuacje, kiedy jest to utrudnione, m.in. krótki implant nad strukturą anatomiczną (np. nerwem zębodołowym dolnym). W takiej sytuacji można zastosować następujące postępowanie. Konieczne jest rozwiercenie śruby wewnątrz implantu z intensywnym chłodzeniem wodnym wiertłem na przedłużonym trzonku – małą kulką diamentową. Chłodzenie ma kluczowe znaczenie – jeżeli pacjent poczuje ból pomimo zastosowania znieczulenia, to za kilka dni implant będzie można wykręcić praktycznie bez zastosowania siły. Jest to niezmiernie ważne, by w trakcie całej procedury nie doszło do przegrzania implantu. Jeżeli do tego nie dojdzie, a wnętrze implantu jest na tyle rozwiercone, że można umieścić w nim śrubę finalną (oczywiście nie ma już gwintu, więc śruba ta się nie wkręca), wtedy pracę umieszcza się na swoim miejscu w jamie ustnej (jeżeli była cementowana, to przerabia się ją na przykręcaną przez rozwiercenie otworów na śrubę finalną) i przy pomocy cienkiego aplikatora wprowadza się cement chemoutwardzalny do wnętrza implantu, najgłębiej jak to możliwe. W tym samym cemencie „otacza się” śrubę finalną (nową śrubę z gwintem) i wprowadza ją do wnętrza pracy.
W przypadku mostu postępuje się w ten sam sposób jednocześnie przy wszystkich implantach. Śrubokręt pozostawia się we łbie śruby do momentu związania cementu. Później zabezpiecza się łeb śruby teflonem, a otwór w pracy zakrywa – najczęściej kompozytem. W tym przypadku cement nie może wydostać się poza implant (o ile odpowiednio dociśnie się pracę do implantu), a to, że cement zastygnie razem ze śrubą, daje możliwość późniejszego wykręcenia śruby i wyjęcia pracy. Jest to rozwiązanie kompromisowe. Jednocześnie wtedy, gdy wszystko pierwotnie poszło dobrze (implanty się zintegrowały, są na właściwych pozycjach, praca protetyczna jest odpowiednia pod względem kształtu i koloru), racjonalnym wydaje się spróbować zachować wszystko w takiej formie.
Ponieważ coraz częściej przeprowadzam zabiegi z natychmiastowym obciążeniem, coraz więcej powikłań związanych jest z tą właśnie procedurą. Szczęśliwie jednak nie są one tak groźne, jak mogłoby się pierwotnie wydawać. Dezintegracji najczęściej ulega połączenie implantu z kością, a co za tymi idzie, praca protetyczna zaczyna wykazywać ruchomość. Jeżeli czas, jaki minął od zabiegu, mieści się w granicach 2–6 tygodni, a miejsce implantacji nie wykazuje cech zapalnych, to od razu, w znieczuleniu miejscowym, usuwa się implant i po wyczyszczeniu łoża implantu oraz zastosowaniu metronidazolu – wszczepia się implant o jeden rozmiar grubszy, bez obciążania go w sposób natychmiastowy. Ponieważ przyczyną dezintegracji implantu nie był stan zapalny, tylko przeciążenie, można ze spokojem wszczepić w to samo miejsce nowy implant – pacjent otrzymuje wtedy antybiotyk Bioracef® 500 mg bezpośrednio przed zabiegiem oraz co 12 godzin po 1 tabletce przez 5 kolejnych dni (w sumie z tabletką, którą dostał przed zabiegiem – 11 sztuk). Do tego lek przeciwgrzybiczy – Fluconazol 100 mg po 1 tabletce co 24 godziny przez 6 dni (6 sztuk). W większości przypadków implanty te integrują się w sposób prawidłowy. Jeżeli sprawa dotyczy pracy na kilku implantach, to najczęściej dezintegracji ulega jeden z nich. Można wówczas ponownie wszczepić nowy implant, a pracę osadzić na pozostałych, z wyłączeniem obciążenia miejsca nowego wszczepu. Jeżeli nie ma możliwości osadzenia pracy na implantach lub wszystkie implanty uległy dezintegracji, wtedy konieczne jest przejście na protezę osiadającą – zazwyczaj stanowi ona opcję alternatywną. Jeżeli jednak nie, wówczas konieczne jest wykonanie nowej protezy.
Do najgorszych powikłań należą takie, które stanowią zagrożenie dla zdrowia lub życia pacjenta (np. zapalenie zatok szczękowych ocierające się o zapalenie zatoki jamistej) oraz uniemożliwiają ponowną implantację (np. znaczący zanik kostny) lub takie, które w poważnym stopniu utrudniają funkcjonowanie (np. czuciowe lub ruchowe porażenie nerwu).
Są to jednak sporadyczne przypadki i przy dobrej diagnostyce można ich uniknąć lub w odpowiednim momencie tak pokierować leczeniem pacjenta (np. zasięgnąć pomocy innego lekarza bądź lekarza innej specjalności), że efekt ostateczny będzie satysfakcjonujący dla każdej ze stron.
Niniejszy tekst jedynie dotyka obszaru, który wraz z rozwojem i upowszechnieniem implantologii zwiększy swój zakres w pracy zawodowej lekarzy dentystów. Nie jest on próbą usystematyzowania możliwych powikłań, ale praktyczną wskazówką, jak postępować w przypadku poszczególnych komplikacji. Takie wypracowane algorytmy i protokoły zapewniają lekarzowi wiele spokoju, który przenosi się na pacjenta. Niezależnie od skali powikłań, tym, co najbardziej wpływa na emocje pacjenta, jest stosunek lekarza do problemu z jakim się mierzy. Jeżeli lekarz zachowuje spokój, ponieważ wie, jakie działania ma podjąć w danym momencie, to istnieje duże prawdopodobieństwo, że spokój ten udzieli się także pacjentowi.
Choć w pracy wymienionych zostało wiele powikłań, z którymi lekarz może mieć do czynienia w swojej codziennej pracy, warto zakończyć ten artykuł optymistycznie. Implanty są najlepszym rozwiązaniem w większości przypadków leczenia braków zębowych, a ilość powikłań nie jest większa niż przy leczeniu zębów własnych z zastosowaniem protetyki konwencjonalnej. Ponadto ciągły rozwój technologii pozwala ze spokojem patrzeć w przyszłość. Jedyne, czego lekarz powinien wymagać od siebie, to zmiany paradygmatu i kreatywne poszukiwanie rozwiązań. Podjęcie się leczenia oznacza złożenie przed pacjentem obietnicy, że lekarz zatroszczy się o jego uśmiech niezależnie od okoliczności jakie napotkają we wspólnej wędrówce.
Jeżeli Państwo praktykują, to powikłania są również częścią Waszej pracy. Życzę, aby nie przysłoniły one piękna naszego zawodu i żeby poczucie sensu towarzyszyło każdemu realizowanemu przez nas planowi leczenia. Ideałem będzie również wdzięczność pacjentów i ich przekonanie, że niezależnie od okoliczności są w dobrych rękach.
Praca w redakcji: 03.11.2017
Praca po recenzji: 27.11.2017
Praca skierowana do druku: 17.01.2018
dr n. med. Tomasz Dąbrowa, tech. dent. Tomasz Tyblewski,
tech. dent. Krzysztof Jacyna, prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Więckiewicz
/edentico-zawsze-przy-tobie/
mgr fizjoterapii, osteopata Radosław Janczyk,
mgr fizjoterapii Małgorzata Janczyk
/edentico-zawsze-przy-tobie/
lek. dent. Michał Nawrocki, M.Sc.