Wprowadzenie
Resorpcja zęba to proces niszczenia tkanek twardych zęba przez osteoklasty, cementoklasty lub zębinoklasty, występujący w następstwie działania czynników fizjologicznych (resorpcja fizjologiczna) lub patologicznych (resorpcja patologiczna).
W zębach mlecznych resorpcja fizjologiczna poprzedza wymianę uzębienia. Resorpcja patologiczna może występować w uzębieniu mlecznym, jak i w stałym. Może być ona wynikiem szeregu czynników: ostrych lub przewlekłych urazów mechanicznych, stanów zapalnych miazgi i tkanek okołowierzchołkowych, wybielania zębów; może też występować w przebiegu niektórych chorób ogólnoustrojowych. Resorpcje zewnętrzne towarzyszą następującym jednostkom chorobowym: choroba Pageta, choroba Gauchera, zespół Turnera, zespół Kabuki, niedoczynność i nadczynność przytarczyc. Z kolei resorpcje wewnętrzne występować mogą w nadczynności przytarczyc, półpaścu, zaburzeniach czynności wątroby, nadciśnieniu, miażdżycy, awitaminozach [1, 2]. Zwykle jest to proces powolny, przewlekły, stale postępujący i wykrywany przypadkowo na zdjęciach RTG. Jego przebieg jest bezobjawowy, w związku z czym pacjenci, u których występuje, nie zgłaszają żadnych dolegliwości bólowych [1, 3].
W warunkach fizjologicznych tkanka kostna ulega ciągłej przebudowie, a twarde tkanki zęba pozostają nienaruszone. Dzieje się tak dzięki równowadze między aktywnością osteoklastów i osteoblastów, a także osseomukoidu (precement), cementoblastów, prezębiny i odontoblastów [4, 5]. Proces resorpcji inicjowany jest przez zaburzenie warunków fizjologicznych. Niektóre hormony i cytokiny są czynnikami proresorpcyjnymi stymulującymi osteoklasty do aktywności. Są to m.in. parathormon, witamina D3, interleukina 1, interleukina 6, interleukina 11, TNF, LIF, kortykosterydy.
Czynnikami antyresorpcyjnymi są: estrogen, kalcytonina, BMP, TGF, interleukina 17, PDGF, wapń [1].
Ze względu na umiejscowienie resorpcję dzieli się na wewnętrzną – rozpoczynającą się w zębinie i zewnętrzną – rozpoczynającą się w cemencie korzeniowym. Zdarza się, że resorpcje te mogą występować jednocześnie. Ze względu na rozległość procesu chorobowego wyróżnia się resorpcję powierzchowną oraz głęboką (penetrującą).
W pracy opisano przypadek 14-letniego pacjenta, u którego w następstwie urazu doznanego w lipcu 2011 roku doszło do całkowitego zwichnięcia zęba 11. Późnym efektem urazu było wystąpienie resorpcji zewnętrznej korzenia.
Opis przypadku
W lipcu 2011 roku do Poradni Stomatologii Dziecięcej Regionalnego Centrum Stomatologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Ludwika Rydygiera w Toruniu zgłosił się pacjent, lat 14, z rodzicami. Powodem zgłoszenia był mnogi uraz zębów.
Badaniem wewnątrzustnym stwierdzono całkowite wybicie zęba 11, odłamanie korony zęba 21 na wysokości około ⅓ od brzegu siecznego (bez obnażenia miazgi) oraz uraz zęba 22 w postaci odłamania fragmentu korony zęba w obrębie szkliwa i zębiny, również bez obnażenia miazgi. Ząb 11 z odłamanym kątem siecznym mezjalnym został po urazie zawinięty w jałowy gazik i był przechowywany w środowisku suchym.
Wykonane przed replantacją zdjęcie RTG nie uwidoczniło złamania wyrostka zębodołowego. Ząb 11, przygotowany zgodnie z zasadami stosowanymi w replantacji opóźnionej, został wprowadzony do zębodołu i unieruchomiony za pomocą szyny drucianej i materiału kompozytowego typu flow na okres 14 dni. Szynę kompozytowo-drucianą zamocowano na powierzchniach wargowych zębów 13, 12, 11, 21, 22, 23 metodą kombinowaną własnego pomysłu (ryc. 1, 2).
Pacjent zgłaszał się regularnie na badania kontrolne, początkowo co tydzień, a po upływie pierwszego miesiąca – co dwa miesiące. Podczas kolejnych kontroli chłopiec nie zgłaszał występowania dolegliwości bólowych, zaś pozostałe zęby nie dawały objawów mogących świadczyć o obumieraniu ich miazgi.
W grudniu 2013 roku pacjent zgłosił się na wizytę kontrolną, podczas której zostało wykonane zdjęcie radiologiczne zębów 11 i 21. Pacjent był w trakcie leczenia ortodontycznego aparatem stałym, dlatego badanie ruchomości zęba nie było możliwe. Nie stwierdzono patologicznych kieszonek przyzębnych oraz zmian na błonie śluzowej wyrostka zębodołowego szczęki w okolicy zęba 11. Ząb nie reagował na opukiwanie pionowe i poziome; objaw Owińskiego ujemny.
Po analizie RTG stwierdzono obecność zatarcia obrazu wierzchołka korzenia zęba 11 ze skróceniem jego długości w porównaniu z zębem 21. Opiekunów uprzedzono o konieczności podjęcia interwencji leczniczej, polegającej na ponownym leczeniu endodontycznym z wykorzystaniem materiału MTA. Poinformowano o możliwych powikłaniach i niepowodzeniu. Po wykonaniu trepanacji i usunięciu gutaperki z kanału korzeniowego wykonano pomiar długości roboczej kanału przy pomocy endometru, który okazał się być niemiarodajny oraz „na odczucie pacjenta”. Kanał opracowano chemo-mechanicznie (płukanie 0,9% NaCl i 2% NaOCl) na długość 18 mm. Do kanału wprowadzono nietwardniejący preparat wodorotlenkowo-wapniowy, do komory założono watkę, a otwór trepanacyjny wypełniono fleczerem.
Podczas kolejnej wizyty pacjent nie zgłaszał dolegliwości bólowych. Usunięto opatrunek z kanału, przepłukano 0,9% NaCl oraz 5,25% NaOCl. Ponownie wykonano pomiar długości roboczej i opracowano kanał chemo-mechanicznie na długość 18 mm narzędziem o średnicy 70 wg ISO i na 17 mm narzędziem o średnicy 80 wg ISO. Następnie do kanału w okolicy wierzchołka założono Cutanplast (matryca) i MTA. Do kanału wprowadzono wilgotny sączek papierowy. Zrąb koronowy wypełniono fleczerem. Pacjenta skierowano na RTG celem oceny aplikacji MTA (ryc. 3).
Podczas następnej wizyty pacjent nie zgłaszał dolegliwości bólowych. Na RTG stwierdzono niewielką ilość MTA w okolicy wierzchołka. Podczas próby usunięcia resztek MTA z kanału nastąpiło rozszczelnienie wyżej wymienionego materiału w okolicy okołowierzchołkowej. Ponownie założono Cutanplast (matryca) i materiał MTA o grubości 4 mm. Do kanału włożono wilgotną, sterylną watkę, a zrąb koronowy wypełniono fleczerem. Wykonano zdjęcie RVG, na którym widoczna była okolica okołowierzchołkowa zęba 11, homogennie wypełniona materiałem cieniującym.
W trakcie kolejnej wizyty pacjent nie zgłaszał dolegliwości bólowych. Usunięto opatrunek, oczyszczono kanał z resztek MTA, przeprowadzono płukanie 0,9% NaCl oraz 5,25% NaOCl. Sprawdzono twardość i szczelność materiału MTA narzędziem o średnicy 80 wg ISO. Kanał dopełniono metodą kondensacji pionowej gutaperki na ciepło. Na ujście kanałowe założono materiał szkłojonomerowy. Zrąb koronowy wypełniono materiałem kompozytowym.
Pacjent zgłosił się ponownie po upływie trzech miesięcy. Nie zgłaszał występowania dolegliwości bólowych ani ruchomości zęba 11. Wykonane zdjęcie RTG kontrolne nie ujawniło wyraźnego zahamowania procesu resorpcji (ryc. 4).
Po upływie 18 miesięcy, po ponownym leczeniu endodontycznym pacjent zgłosił się na wizytę kontrolną. Nie zgłaszał występowania dolegliwości bólowych ani ruchomości zęba 11. Wykonane zdjęcie RTG kontrolne ujawniło brak wyraźnych oznak stanu zapalnego oraz zahamowanie procesu resorpcji (ryc. 5). Pacjent pozostaje pod stałą opieką Poradni.
