Rehabilitacja pacjentów z erozją zębów

Jednym z powodów zgłaszania się pacjentów do gabinetu stomatologicznego jest patologiczna utrata tkanek twardych zębów (PUTTZ). Nie zawsze utrata objętości koron zębowych jest czynnikiem, który najbardziej niepokoi pacjenta. Powody, dla których pacjenci szukają pomocy u stomatologa, mogą być różne – zauważana przez pacjenta zwiększająca się dynamika utraty tkanek zębów, zwiększająca się nadwrażliwość zębów, nieatrakcyjna aparycja uzębienia i w konsekwencji uśmiechu, a czasem zmniejszająca się wydolność żucia. Wśród przyczyn PUTTZ należy wymienić fizjologiczną bądź patologiczną atrycję, abfrakcję, abrazję, wady wrodzone i erozję chemiczną [1–5]. Utrata struktury zęba na skutek atrycji jest zjawiskiem normalnym, wynikającym ze zużycia uzębienia. Dynamika fizjologicznego starcia jest jednak na tyle mała, że nawet przy wydłużonej obecnie średniej długości życia nie powinna prowadzić do znaczących zmian w relacjach między przeciwstawnymi łukami zębowymi ani w samych strukturach anatomicznych zębów i otaczających je tkanek [6, 7]. W codziennej pracy spotyka się jednak pacjentów, u których utrata tkanek twardych zębów jest na tyle zaawansowana i szybko postępująca, że wymagane są działania rekonstrukcyjne. Nierzadko PUTTZ błędnie nazywana jest patologicznym starciem i tłumaczona bruksizmem. Jest to zupełnie odwrotne rozumienie przyczyny patologii. Często bowiem pacjenci z PUTTZ są okluzyjnie dysfunkcyjni, ale jest to wtórny efekt pierwotnej utraty tkanek twardych zębów na skutek erozji i następowego zaburzenia fizjologicznej okluzji poprzez utratę prowadzenia przedniego bądź kłowego i dyskluzji zębów bocznych w ruchach funkcjonalnych żuchwy.

Erozja zębów jest zjawiskiem obserwowanym coraz częściej. Już w latach 90. XX w. stwierdzono, że w 89% przypadków pacjentów diagnozowanych z powodu PUTTZ jednym z czynników etiologicznych była erozja. W badaniach z roku 1993 przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii odnotowano objawy znacznej erozji u 52% pięcioletnich dzieci [8, 9]. W metaanalizie z 2015 roku opartej na 22 publikacjach wykazano, że występowanie erozji stałego uzębienia dotyczy 30,4% populacji dzieci i dorosłych [10]. Zjawisko erozji najczęściej jest wynikiem błędów i nawyków żywieniowych, choroby refluksowej lub patologii określanych jako zaburzenia łaknienia (ZŁ, ang. eating disorders) [11–13]. Erozję definiuje się jako nieodwracalną, postępującą utratę tkanek zęba na skutek procesów chemicznych niebakteryjnego pochodzenia, prowadzącą do powstawania ostro zakończonych, klinowatych ubytków, często na powierzchniach wargowych i szyjkach [14]. Ze względu na źródło zakwaszenia środowiska jamy ustnej wyróżnia się erozję zębów pochodzenia egzogennego i endogennego. Przyczyną erozji egzogennej są kwaśne produkty spożywcze, wśród których najbardziej agresywne są płyny z grupy tzw. soft drinków i napojów energetyzujących [11, 15]. Nadużywanie, a przede wszystkim częstość picia tego typu napojów, prowadzi do zaawansowanej destrukcji uzębienia już u młodych, nawet nastoletnich pacjentów (ryc. 1, 2). Z kolei erozja endogenna, której przyczyną jest kwaśna treść żołądkowa, jest typowa dla pacjentów z chorobą refluksową lub z ZŁ. Częstość występowania ZŁ w ciągu ostatniej dekady znacząco wzrosła zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. Prowadzą one do istotnych zaburzeń funkcjonalnych oraz poważnych konsekwencji fizycznych i psychologicznych, mających swoje podłoże w patologicznym dążeniu do utrzymania perfekcyjnej wagi i formy ciała [16]. Niestety, w zaawansowanej postaci zaburzenia te mogą powodować nieodwracalne konsekwencje ze śmiercią włącznie, która dotyczy 5–6% przypadków z anorexia nervosa i 2% bulimia nervosa. W olbrzymiej większości patologie te dotyczą młodych kobiet [17].

Erozja zębów jest jednym z typowych objawów występujących u pacjentek indukujących wymioty w przebiegu bulimii [11–13, 18]. Na charakterystyczny obraz erozji w bulimii składają się gładkie ubytki szkliwa, które początkowo dotyczą powierzchni podniebiennych siekaczy górnych, znajdujących się bezpośrednio na drodze treści żołądkowej. W bardziej zaawansowanym stadium choroby erozja pojawia się na coraz większej liczbie zębów [19]. Obraz wewnątrzustny jest bardzo typowy, a lekarz dentysta jest często pierwszą osobą, która może rozpoznać tego typu patologię. Oprócz zmian erozyjnych uzębienia pacjentki z ZŁ może charakteryzować blada cera, często nadmierne przywiązywanie wagi do nieistotnych szczegółów dotyczących estetyki zębów oraz szczupła sylwetka, chociaż zdarzają się przypadki normalnej wagi, a nawet nieznacznej nadwagi. Wynika to z faktu, że w przebiegu choroby przeplatają się okresy rygorystycznej diety i nieprzyjmowania pokarmów z okresami utraty kontroli i nadmiernego objadania się. Charakterystyczne jest również niechętne przyznawanie się do choroby. Leczenie stomatologiczne tego typu patologii jest niestety tylko objawowe. Jego celem jest odbudowa utraconych twardych tkanek zębów i ich ochrona przed działaniem kwaśnej treści żołądkowej. Leczenie przyczynowe należy do psychiatrów i psychologów, o ile pacjentki chcą takiemu leczeniu się poddać. Informacja o tym, czy pacjentka podejmuje i kontynuuje leczenie psychiatryczne, jest bardzo ważna. Jeśli leczenie psychiatryczne jest niepewne i pacjentka w dalszym ciągu może indukować wymioty, celem leczenia stomatologicznego jest nie tylko odbudowa zniszczonych zębów, ale także pokrycie w całości pozostałych zębów, aby odizolować je od niszczącego działania zakwaszonego środowiska jamy ustnej. To z kolei wymusza bardziej agresywną preparację i wybór pełnych koron protetycznych zamiast delikatnych uzupełnień adhezyjnych, częściowo pokrywających korony kliniczne. W piśmiennictwie można spotkać opisy przypadków leczonych minimalnie inwazyjnymi technikami adhezyjnymi, również z użyciem bezpośredniej odbudowy materiałami kompozytowymi. Są to jednak na ogół opisy pojedynczych przypadków, niepotwierdzone długoletnimi obserwacjami [20, 21]. Utrzymujące się wymioty i zakwaszenie środowiska w przypadku rekonstrukcji nieobejmujących całą koronę kliniczną prowadzą do postępującej erozji odsłoniętych tkanek zęba i w konsekwencji rozszczelnienia połączenia ząb/rekonstrukcja. Dotyczy to zarówno rekonstrukcji wykonywanych metodami pośrednimi, jak i bezpośrednimi, z wypełnieniami włącznie (ryc. 3, 4). Nawet po protetycznym pokryciu całych koron proces erozji może w dalszym ciągu dotyczyć tkanek zębów poniżej granicy dziąsła.

Odrębny problem związany z odbudową dotkniętego erozją uzębienia stanowi prawidłowe wkomponowanie uzębienia w wymiarze pionowym oraz zaplanowanie odpowiedniego pionowego wymiaru zwarcia (PWZ). W większości przypadków, jeżeli PUTTZ postępuje powoli, to PWZ nie zmienia się albo nieznacznie obniża, a wysokość dolnego odcinka twarzy nie ulega zmniejszeniu. Jest to wynikiem tzw. kompensacji wyrostka zębodołowego (ang. dentoalveolar compensation). Mimo zmniejszenia się pionowego wymiaru koron zębowych, w 80% przypadków zarówno szpara spoczynkowa, jak i PWZ pozostają niezmienione [22]. Lekarz wykonujący rekonstrukcję staje przed dylematem – jeżeli zaplanuje rekonstrukcje bez preparacji zębów od strony powierzchni okludujących (z reguły znacznie uszkodzonych), to doprowadzi do podniesienia PWZ o grubość rekonstrukcji. Nawet przy najcieńszych odbudowach jest to wymiar około 2–3 mm na zębach trzonowych i prawie trzykrotnie więcej na siekaczach. Innym rozwiązaniem jest skojarzone leczenie chirurgiczno-protetyczne obejmujące zabieg chirurgicznego wydłużania koron przed rekonstrukcją protetyczną. Pomijając wyższy koszt leczenia i dodatkowe obciążenie biologiczne, zabieg chirurgicznego wydłużenia koron obarczony jest koniecznością akceptacji kompromisów natury biomechanicznej. Po chirurgicznym wydłużeniu koron uzupełnienia protetyczne muszą być częściowo cementowane do powierzchni korzenia, do której adhezja jest znacznie słabsza niż do szkliwa i zębiny. Poza tym odsłonięte korzenie cechuje mniejsza średnica w stosunku do przyszłych koron protetycznych, które powinny posiadać prawidłowe wymiary anatomiczne. Stanowi to dodatkowe utrudnienie przy projektowaniu uzupełnień protetycznych, bowiem konieczne jest pogodzenie wymagań estetycznych z dbałością o przyzębie w newralgicznym punkcie połączenia korony z korzeniem. Ponadto po zabiegu chirurgicznym na niekorzyść zmienia się relacja długości korony do korzenia. Należy pamiętać też o aspekcie anatomicznym, który przy planowaniu bardziej rozległego zabiegu może być istotnym ograniczeniem, a nawet przeciwwskazaniem. Szczególnie problematyczny jest rejon zębów trzonowych, których krótkie trzony z dokoronową pozycją furkacji pozwalają na niewielkie korekty brzegu wyrostka, często niewystarczające w bardziej problematycznych przypadkach.

Przy planowaniu rekonstrukcji uzębienia dotkniętego PUTTZ należy określić, czy wydłużenie koron będzie prowadzone w kierunku doapikalnym, czy dokoronowym. W pierwszym przypadku wiązać się to będzie z koniecznością wykonania zabiegu chirurgicznego wydłużania koron, w drugim z podniesieniem PWZ. Jeżeli ze względu na aspekt estetyczny korzystniejsze jest wydłużenie w kierunku dokoronowym, konieczne jest określenie, na ile można podnieść PWZ i czy jego zwiększenie nie będzie miało negatywnego wpływu na wygląd twarzy. Tradycyjne metody określania PWZ, takie jak np. spoczynkowa, fonetyczna czy kontaktowa oparte są na historycznych badaniach opublikowanych w roku 1934 przez Niswongera [23]. Skuteczność i powtarzalność tych metod zostały definitywnie obalone w 1966 roku przez Atwooda [24]. Wiele późniejszych prac i podręczników neguje powtarzalność i sens metod spoczynkowych i wykorzystywania szpary spoczynkowej do określania PWZ, ale dopiero w ostatnim dziesięcioleciu standardem stało się określanie PWZ w oparciu o proporcje i estetykę twarzy [25–29]. Opinie negatywnie oceniające tę metodę diagnostyczną (przytaczające argumenty o zagrożeniu dysfunkcją lub objawami bólowymi towarzyszącym zmianie PWZ itp.), dyskredytuje publikacja Abduo z 2012 roku, w której na podstawie przeglądu ponad 900 pozycji literatury przedstawiono dwa bardzo istotne wnioski.

Po pierwsze, przy istniejących wskazaniach stałe podniesienie PWZ o 5 mm jest bezpieczną i przewidywalną procedurą, niepociągającą za sobą szkodliwych konsekwencji. Objawy, o ile w ogóle zaistniały, ulegały zmniejszeniu, z tendencją do znikania w ciągu 2 tygodni. Po drugie, podniesienie PWZ za pomocą stałych uzupełnień jest preferowane ze względu na lepszą funkcję, akceptację, adaptację i możliwość oceny estetyki. Stosowanie ruchomych szyn powoduje więcej objawów wynikających z samej obecności szyn niż faktu podniesienia PWZ [30].

Długotrwałe i kosztowne leczenie stomatologiczne zniszczonego przez erozję uzębienia znacząco poprawia wygląd twarzy i korzystnie wpływa na samopoczucie pacjentek z bulimią (ryc. 5–18). Odbudowa zniszczonego uzębienia nie ma jednak bezpośredniego wpływu na przebieg choroby. Mimo poniesionych nakładów i uciążliwości związanych z prowadzoną rehabilitacją narządu żucia, pacjentki często w dalszym ciągu indukują wymioty.

Poniżej przedstawiono dwa przypadki leczenia pacjentek z PUTTZ będącej skutkiem erozji w przebiegu bulimii. Mimo że stan zniszczenia uzębienia opisywanych pacjentek był podobny, postępowanie terapeutyczne było różne, co wynikało z wielospecjalistycznego planowania w oparciu o analizę estetyki twarzy. Dla ułatwienia opisu ich leczenia w dalszej części nazywane są one przypadkiem pierwszym i drugim.

Przyczyną zgłoszenia się obu pacjentek była potrzeba odbudowy zniszczonych zębów i ich wydłużenia (ryc. 19 a–d i 20 a–d). Planując wydłużenie koron zębów, należy opierać się na dwóch parametrach – prawidłowych proporcjach długości do szerokości korony zęba oraz zakresie ekspozycji górnych zębów spod wargi. Aby określić drugi z powyższych parametrów, dokonano analizy zdjęć twarzy, następnie wykonano wax up i mock up. Po założeniu mock up-ów przeanalizowano po raz kolejny zdjęcia, oceniając, czy zaplanowane na modelach pozycje i długość zębów są akceptowalne z estetycznego punktu widzenia.