Zabieg podnoszenia dna zatoki szczękowej metodą zamkniętą

Stomatologia jest niesłychanie szybko rozwijającą się dziedziną medycyny. Również w zabiegach z zakresu chirurgii stomatologicznej i implantologii mamy do dyspozycji nowe technologie oraz protokoły leczenia stanowiące duże udoskonalenie dotychczas stosowanych procedur. Implanty zębowe stanowią najbardziej rekomendowaną formę uzupełnienia braków zębowych. Uzupełnienia wsparte na implantach charakteryzują się stabilnością oraz bardzo dobrym efektem estetycznym [1].

W planowaniu leczenia implantologicznego niezbędnym standardem jest wykonanie badania CBCT, na podstawie którego określa się warunki panujące w jamie ustnej pacjenta. Oceniana jest szerokość wyrostka zębodołowego, odległość od zębów sąsiednich, struktur anatomicznych (nerw zębodołowy w żuchwie, zatoki szczękowe, kanał przysieczny). Na podstawie tych informacji lekarz implantolog dobiera właściwy implant pod względem jego długości, średnicy oraz decyduje o konieczności wykonania ewentualnych dodatkowych zabiegów augmentacyjnych.

W przypadku planowania zabiegu przy pomocy nawigacji komputerowej Simplant® (Dentsply Sirona) lekarz jest nie tylko w stanie zaplanować idealną pozycję implantu w danych warunkach, ale również uwzględniana jest pozycja późniejszej odbudowy protetycznej (ryc. 1). Jak wskazują liczne badania naukowe, stosując nawigację komputerową można uzyskać dużo większą precyzję podczas nawiercania łoża implantu [2–6].

Dodatkowo w oprogramowaniu Simplant® mamy do dyspozycji tzw. Immediate Smile. Jest to protokół postępowania umożliwiający natychmiastową estetyczną odbudowę bezpośrednio po zabiegu wszczepienia implantu. Aby zastosować ten protokół postępowania, braki zębowe powinny być ograniczone (po obu stronach planowanej implantacji powinny znajdować się zęby własne pacjenta). Lekarz jest wówczas w stanie zaplanować w programie Simplant® pozycję implantu oraz zlecić wykonanie szablonu chirurgicznego w Belgii.

Do zaprojektowania pozycji implantu wymagane jest wykonanie badania tomografii wolumetrycznej (CBCT) szczęki lub żuchwy oraz – dodatkowo – niezbędny jest tzw. skan optyczny. Skan ten może być wykonany bezpośrednio w jamie ustnej – skan wewnątrzustny obejmujący również skan zębów przeciwstawnych i zgryzu pacjenta, np. przy pomocy CEREC Omnicam (Sirona), (ryc. 2). Lekarz może również alternatywnie pobrać wyciski analogowe szczęki i żuchwy, a następnie – po odlaniu modeli – zostają one zeskanowane przy pomocy skanera zewnątrzustnego. W oprogramowaniu Simplant® pliki STL skanu optycznego warunków w jamie ustnej zostają połączone z plikami DICOM badania CBCT. Dzięki temu można wykonać planowanie pozycji implantu uwzględniające przyszłą koronę protetyczną, jej profil wyłaniania, wielkość, kontakty z zębami przeciwstawnymi (ryc. 3, 4).

Dodatkowo na tym etapie, w zależności od warunków anatomicznych, lekarz decyduje, czy odbudowa protetyczna ma być przykręcana czy też cementowana oraz czy jest konieczność wykonywania dodatkowych zabiegów augmentacyjnych. W przypadku braku zębowego, kiedy uzyskanie estetyki jest priorytetowe, skanując sytuację wewnątrzustną można wykorzystać uzupełnienie tymczasowe, wax up lub tzw. Virtual Teeth (ryc. 3) w programie Simplant®. Optymalne jest skanowanie jamy ustnej przed planowaną ekstrakcją zęba – wówczas można w sposób idealny powielić sytuację wyjściową.

Gdy szablon zostanie zaprojektowany i następnie zaakceptowany przez lekarza, następuje produkcja szablonu ze specjalnej żywicy medycznej (ryc. 5). Jednocześnie do Szwecji zostaje wysłany plik cyfrowy w celu zaprojektowania łącznika indywidualnego Atlantis® (Dentsply Sirona). Projekt takiego łącznika musi zostać również zaakceptowany przez lekarza przed zleceniem jego produkcji. Lekarz implantolog ma możliwość edycji takiego łącznika w specjalnym oprogramowaniu 3D Viewer (ryc. 6), gdzie bardzo precyzyjnie może określić odległość do zębów sąsiednich, profil wyłaniania dla przyszłej korony, rodzaj i szerokość stopnia, kąt nachylenia łącznika itd. (ryc. 7).

Po zaakceptowaniu łącznika zlecana jest jego produkcja, jednocześnie do lekarza kierującego wysłany jest cyfrowy plik – tzw. Core File (Dentsply Sirona) – z projektem łącznika, plikami STL zębów przeciwstawnych, zgryzu pacjenta. Dzięki temu technik dentystyczny jeszcze przed fizycznym dostarczeniem łącznika jest w stanie wyfrezować przyszłą koronę całoceramiczną.

Dzięki postępowaniu cyfrowemu w dniu zabiegu lekarz implantolog ma do dyspozycji szablon chirurgiczny (ryc. 5) umożliwiający precyzyjne pogrążenie implantu oraz wcześniej przygotowaną odbudowę estetyczną (ryc. 8), która jest przykręcana do implantu bezpośrednio po zabiegu. Warunkiem przeprowadzenia zabiegu z natychmiastową odbudową jest uzyskanie stabilizacji pierwotnej implantu – minimum 25 Ncm.

W przypadku natychmiastowego obciążania implantów szczególnie ważne jest, aby cementowanie odbywało się poza jamą ustną pacjenta, dlatego, w miarę możliwości, planujemy wykonanie pracy przykręcanej. Wasiluk i wsp. [7] w swoich badaniach udowodnili, że nawet w przypadku stosowania łączników indywidualnych istnieje ryzyko niedostatecznego oczyszczenia okolicy poddziąsłowej podczas cementowania wewnątrzustnego. Tak pozostawiony materiał może zaburzyć proces osteointegracji lub – w przyszłości – może powodować zapalenia tkanek wokół implantu, najpierw dotyczące tkanki miękkiej – mucositis, a następnie tkanki twardej – periimplantitis.

Odbudowa estetyczna – korona całoceramiczna na łączniku indywidualnym jest pozbawiona kontaktów okluzyjnych, a pacjent musi być poinformowany o wskazaniach pozabiegowych, zasadach higieny jamy ustnej i przestrzeganiu miękkiej diety przez okres 2 miesięcy. Szczególną wagę przykłada się do wizyt kontrolnych bezpośrednio po zabiegu. W przypadku stosowania fotobiomodulacji laserowej pozabiegowej wizyty odbywają się 5 razy co 2 dni po zabiegu. Światło lasera użyte do biomodulacji pozabiegowej działa przeciwobrzękowo, przeciwzapalnie oraz przeciwbólowo, a także stymuluje tkankę do szybszego gojenia. Mają tu zastosowanie zarówno lasery diodowe (650–980 nm), jak i neodymowo-jagowe (Nd:YAG) – 1064 nm (ryc. 9).

Pacjent musi być uświadomiony, że po 3 tygodniach od zabiegu stabilizacja implantu w kości jest najsłabsza, dlatego musi szczególnie uważać i stosować miękką dietę (do 2 miesięcy po zabiegu).

W przypadku braków zębowych w odcinku bocznym w szczęce przed zabiegiem implantacji bardzo często należy wykonać podniesienie dna zatoki metodą zamkniętą lub otwartą. Metoda zamknięta charakteryzuje się mniejszą inwazyjnością, często jest to procedura bezpłatowa (w przypadku implantacji natychmiastowych). Dzięki temu gojenie jest szybsze i bardziej komfortowe dla pacjenta. Do 2017 roku nie było możliwości wykonania zabiegu w protokole Immediate Smile z jednoczesnym podniesieniem dna zatoki metodą zamkniętą. W Nawrocki Clinic zaprojektowano system innowacyjnych tulei dystansujących, umożliwiających bardzo precyzyjne ograniczenie pogrążenia wiertła podczas preparacji łoża implantu w protokole Safe Guide, dzięki czemu możliwe jest zaplanowanie idealnej pozycji implantu z jednoczesnym uwzględnieniem zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej. W protokole postępowania najpierw określa się właściwą pozycję implantu w programie Simplant® (ryc. 1). Następnie mierzona jest bardzo precyzyjnie część implantu, która będzie pogrążona w zatoce szczękowej (ryc. 10). Służy do tego narzędzie View implant-centric image, umożliwiające dokładne pomiary z każdej strony implantu (ryc. 11, 12). Zlecony szablon chirurgiczny uwzględnia ostateczną pozycję implantu, dzięki czemu protokół Immediate Smile jest możliwy; wirtualnie zaplanować można również łącznik Atlantis® i przyszłą koronę tymczasową.

Zabiegi chirurgiczne z zastosowaniem nawigacji komputerowej są bardziej przewidywalne, a co za tym idzie – bezpieczniejsze dla pacjenta [8, 9], a przy tym charakteryzują się mniejszą inwazyjnością [10]. Dzięki temu wzrasta zarówno komfort pacjenta, jak i zadowolenie z przeprowadzonego leczenia [11, 12].