MISTRZOWIE STOMATOLOGII
PRAKTYKA
EDUKACJA
PERYSKOP
MISTRZOWIE STOMATOLOGII
PRAKTYKA
EDUKACJA
PERYSKOP
Streszczenie: Regeneracja tkanek utraconych wskutek zapalenia jest podstawowym celem terapii periodontologicznej. Regeneracja przyzębia polega na wytworzeniu de novo funkcjonalnie ułożonych włókien kolagenowych, zakotwionych w nowym cemencie korzeniowym i w nowo powstałej kości. Przyzębie charakteryzuje się wyjątkowym, wrodzonym potencjałem regeneracyjnym, który może prowadzić do regeneracji po zabiegu chirurgicznym, ale tylko wtedy, gdy zostaną zapewnione idealne warunki do zaistnienia tego procesu.
W pracy przedstawiono kliniczne i radiologiczne obserwacje roczne czterech zabiegów regeneracyjnych z wykorzystaniem błony zaporowej i biomateriału.
Słowa kluczowe: sterowana regeneracja tkanek, ubytek śródkostny, błona kolagenowa, biomateriały
Abstract: Recurrent aphthous stomatitis (RAS) is a common disease of the oral cavity mucosa of unclear aetiology. The article presents knowledge about the causes of the recurrent aphthous stomatitis and the current possibilities of diagnostics and treatment.
Keywords: recurrent aphthous stomatitis (RAS), aetiology, diagnosis, treatment of recurrent aphthous stomatitis
1Zakład Chorób Przyzębia i Błony Śluzowej Jamy Ustnej,
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Małgorzata Pietruska
Adres korespondencyjny,
mailing address:
dr hab. n. med. Ewa Dolińska
Zakład Chorób Przyzębia
i Błony Śluzowej
Jamy Ustnej UM
ul. Waszyngtona 13,
15-269 Białystok
tel.: 85 748 59 07
e-mail:
[email protected]
Wskutek zapaleń przyzębia dochodzi do destrukcji tkanek podtrzymujących ząb w zębodole i powstania ubytków nadkostnych i podkostnych. Niszczona jest kość wyrostka zębodołowego, więzadło przyzębne oraz dziąsło, a cement korzeniowy ulega kontaminacji bakteriami na skutek kontaktu ze środowiskiem jamy ustnej. Współczesna terapia periodontologiczna umożliwia odtworzenie zniszczonych tkanek przyzębia poprzez wykonanie odpowiednich zabiegów chirurgicznych. Należy jednak pamiętać, że zabiegi te pomagają jedynie stworzyć właściwe warunki gojenia i wykorzystać wrodzony potencjał przyzębia do regeneracji. Kluczowymi czynnikami promującymi proces regeneracji są zachowanie stabilności rany i jej integralności poprzez gojenie per primam oraz zapewnienie przestrzeni do regeneracji [1, 2]. W technikach regeneracyjnych nadal wykorzystuje się błony zaporowe, przeszczepy kości i biomateriały oraz materiały o biologicznej aktywności lub kombinacje powyższych. Jednak nie powinny one zaburzać gojenia, a raczej wzmacniać naturalne procesy odtwórcze.
Jedną z najlepiej udokumentowanych metod regeneracyjnych jest sterowana regeneracja tkanek (ang. guided tissue regeneration, GTR). Procedura ta wykorzystuje błony zaporowe (nieresorbowalne lub resorbowalne) do odizolowania i ochrony regenerowanego ubytku kostnego. Błona zaporowa spełnia rolę mechanicznej bariery, która zapobiega migracji nabłonka i tkanki łącznej dziąsła do wnętrza ubytku kostnego. Pozwala to tkance kostnej i komórkom przyczepu na gojenie. W sytuacji po otwarciu i repozycji płata tkanka nabłonkowa szybko migruje wzdłuż brzegów rany, nie pozwalając na regenerację. Błona zaporowa zapewnia izolację powierzchni korzenia, która zostaje zasiedlona komórkami ozębnej zdolnymi do formowania kości, więzadła przyzębnego i cementu korzeniowego. Do niedawna rola zaporowa błony była uważana za pierwszoplanową dla osiągnięcia zamierzonego efektu klinicznego. Obecnie jednak większą wagę przywiązuje się do zapewnienia odpowiedniej przestrzeni do regeneracji, którą utrzymują błony, oraz do ochrony skrzepu tworzącego się w ubytku śródkostnym. Badania histologiczne również wykazały, że czynnikami kluczowymi dla procesu regeneracji są stabilność rany i zachowanie przestrzeni dla regeneracji. Funkcja zaporowa błony wydaje się więc drugoplanowa w porównaniu z jej biologiczną funkcją odizolowania przestrzeni oraz stabilizacji skrzepu w ubytku [3, 4].
Skuteczność kliniczna GTR jest dobrze znana, jednak wpływa na nią wiele czynników. Są to między innymi: ewentualna kontaminacja bakteryjna błony zaporowej, indywidualny, wrodzony potencjał do regeneracji, miejscowa charakterystyka ubytku kości czy samo przeprowadzenie procedury chirurgicznej. Źródłami zmienności osiąganych wyników są więc czynniki zależne od pacjenta, ubytku oraz indywidualnego gojenia po zabiegu.
Do czynników zależnych od pacjenta zalicza się głównie czynniki fizjologiczne, środowiskowe, genetyczne i behawioralne. Wśród tych czynników na pierwszy plan wysuwają się palenie tytoniu oraz utrzymywania odpowiedniej higieny jamy ustnej. Palenie tytoniu jednoznacznie niekorzystnie wpływa na efekt zabiegów regeneracyjnych. U osób palących może również dochodzić do częstszych powikłań, takich jak obnażanie błony zaporowej. Pacjenci powinni być informowani, że nałóg znacząco pogarsza wyniki chirurgicznego leczenia przyzębia [5].
Drugim ważnym aspektem jest utrzymywanie idealnej higieny jamy ustnej oraz efektywne zmniejszenie kontaminacji bakteryjnej pochodzącej z innych miejsc w jamie ustnej. Wyraża się to głównie ograniczeniem aktywnego zapalenia w przyzębiu (spadek wskaźnika krwawienia po sondowaniu, BOP < 15%) oraz wyeliminowaniem kieszonek przyzębnych o głębokości równej lub powyżej 5 mm (PD ≥ 5 mm). Należy więc odraczać leczenie regeneracyjne tak długo, jak pacjent nie osiągnie odpowiednich standardów higienicznych i zapalenie przyzębia nie zostanie wprowadzone w stan remisji. Odpowiednia higiena i kontrola zapalenia są niezmiernie istotne przed zabiegiem regeneracyjnym, we wczesnej fazie gojenia, jak i długoczasowo po zabiegu. Pozwala to na ograniczenie powikłań i wieloletnie utrzymanie wyników regeneracji [6, 7].
Morfologia ubytku odgrywa znaczącą rolę w gojeniu po sterowanej regeneracji tkanek. Biologiczne ograniczenia pozwalają na regenerację śródkostnej komponenty ubytków. Z założenia nie podejmuje się więc sterowanej regeneracji tkanek w ubytkach nadkostnych czy ubytkach podkostnych typu krater. W przypadku ubytków śródkostnych, im głębsza jest komponenta śródkostna, tym większy zysk przyczepu i kości. Mimo że zarówno płytkie, jak i głębokie ubytki wykazują ten sam potencjał regeneracyjny (takie samo procentowo wyrażone wypełnienie ubytku po regeneracji), to w ubytkach o radiologicznej głębokości poniżej 3 mm można uzyskać ograniczone wypełnienie nową tkanką. Dzieje się tak dlatego, że wypełnienie ubytku jest wypadkową regeneracji, która postępuje od dna ubytku i resorpcji brzegów otaczającej ubytek kości na skutek podniesienia płata śluzówkowo-okostnowego. Regeneracja tkanek w ubytkach o głębokości poniżej 3 mm może więc być niezauważalna. Drugą istotną cechą ubytku kostnego jest kąt nachylenia jego ścian w stosunku do długiej osi zęba. W ubytkach wąskich (o kącie < 25o) można osiągnąć większy zysk przyczepu niż w ubytkach szerokich (o kącie ≥ 37o). Kolejną cechą ubytku jest liczba ścian kostnych ograniczających ubytek. W przypadku ubytków niepodtrzymujących (dużych, jednościennych lub dwuściennych) dobór odpowiedniej błony i podtrzymującego ją biomateriału powinien rekompensować deficyt ścian kostnych.
Ponadto nie należy bagatelizować stanu tkanek miękkich i ich wpływu na gojenie. Udowodniono bowiem, że manipulacja chirurgiczna jest łatwiejsza w przypadku istnienia grubego dziąsła, a dziąsło o grubości poniżej 1 mm może być czynnikiem ryzyka dehiscencji płata i obnażenia błony zaporowej [8, 9].
Głównym powikłaniem sterowanej regeneracji tkanek było obnażenie błony zaporowej (nawet do 80% zabiegów). Wprowadzenie do procedury chirurgicznej cięć oszczędzających brodawki międzyzębowe (ang. modified papilla preservation technique, MPPT; ang. simplified papilla preservation flap, SPPF) pozwoliło na ograniczenie tego powikłania do 5–40%. Wykonywanie tego typu cięć pozwala na dokładniejsze pierwotne zamknięcie płata nad błoną zaporową, tym samym na ograniczenie kontaminacji bakteryjnej błony [10, 11]. Dodatkowo, wiedza i umiejętności operatora mogą istotnie korelować z wynikiem zabiegu. Dlatego należy mieć świadomość, że delikatne obchodzenie się z tkankami, zwrócenie uwagi na zapewnienie tkankom odpowiedniego ukrwienia, umiejętne pozycjonowanie błony oraz techniki szycia istotnie wpływają na gojenie rany w przyzębiu.
Celem pracy było przedstawienie gojenia i wyników po periodontologicznych zabiegach regeneracyjnych, będących kombinacją techniki sterowanej regeneracji tkanek z kolagenową błoną zaporową (Collprotect® botiss biomaterials, Niemcy) i wypełnieniem ubytku materiałem ksenogennym (Cerabone® botiss, biomaterials, Niemcy). W oparciu o cztery przypadki zaprezentowano kliniczne i radiologiczne obserwacje roczne. Fotograficzna dokumentacja poszczególnych przypadków przedstawiona została wraz z opisem.
Wszystkie zaprezentowane w pracy przypadki kliniczne ilustrują pozytywny kliniczny i radiologiczny efekt zabiegów regeneracyjnych. Należy jednak pamiętać, że jedyną wiarygodną metodą oceny regeneracji tkanek jest badanie histopatologiczne, które weryfikuje naturę odtworzonych tkanek. Większość takich badań przeprowadzana była na zwierzętach, ale istnieją również histopatologiczne badania preparatów ludzkich potwierdzające możliwość regeneracji przyczepu, cementu oraz kości po procedurach sterowanej regeneracji tkanek. Jednak – ze względu na znaczną inwazyjność – są one obecnie rzadko wykonywane.
Dla potrzeb praktycznych w większości przypadków wystarczające jest badanie kliniczne, które ocenia głębokość sondowania (PD), kliniczne położenie przyczepu (CAL) oraz obecność recesji (GR) przedzabiegowo i pozabiegowo. Należy jednak pamiętać, że pierwsze sondowanie, jak i higienizacyjne procedury poddziąsłowe mogą być wykonywane nie wcześniej niż 6 miesięcy po zabiegu chirurgicznym. Postępowanie takie ma za zadanie ochronę dojrzewających tkanek przyzębia. Rutynowo ocenia się też wypełnienie ubytku na zdjęciach radiologicznych w projekcji kąta prostego, najlepiej z pozycjonerem umożliwiającym utrzymanie tej samej pozycji czujnika. Lekarz klinicysta musi być jednak świadomy, że to, co jest widoczne na zdjęciu radiologicznym, nie zawsze jest nową kością. Przeważnie jest to niezresorbowany biomateriał poprzerastany tkanką łączną i kostną, czy też biomateriał, który uległ enkapsulacji. Tkanki odbudowują się od dna ubytku lub od dna i ścian bocznych ubytku, dlatego RTG obrazuje często różne typy gojenia, tj. regenerację kości (w najgłębszych partiach ubytku), tkankę kościopodobną – cząstki biomateriału otoczone tkanką łączną i nową, czy enkapsulację w najbardziej dokoronowej części ubytku. Na zdjęciach RTG widoczne są również pozostałe po zabiegach chirurgicznych ubytki resztkowe. Dlatego dla potrzeb badawczych bardziej obiektywną ocenę wypełnienia ubytków śródkostnych zapewnia zabieg re-entry, czyli minimalnie inwazyjne ponowne odsłonięcie okolicy zabiegowej (przypadek 3, ryc. 64–66). Zabiegów takich nie wykonuje się jednak rutynowo w praktyce klinicznej. W związku z tym, że nie istnieje możliwość histologicznego potwierdzenia regeneracji tkanek przyzębia w warunkach klinicznych, wprowadzono nowe pojęcie – rekonstrukcja przyzębia. Pojęcie to określa periodontologiczne zabiegi regeneracyjne, których skuteczność oceniana jest dostępnymi metodami klinicznymi, czyli sondowaniem miejsca zabiegowego (PD, CAL), oraz radiologicznymi [12–15].
Korzyści wynikające z wykonania periodontologicznych zabiegów regeneracyjnych są dobrze udokumentowane w piśmiennictwie. Pozytywne wyniki kliniczne w postaci zysku w położeniu przyczepu, redukcji głębokości kieszonki przyzębnej, przy jednoczesnej niewielkiej recesji dziąsła oraz radiologiczne wypełnienie ubytku przekładają się długoczasowe utrzymanie zęba, zmniejszając prawdopodobieństwo ekstrakcji. Na skuteczność tego typu zabiegów wpływa wiele czynników, jednak większość z nich może być skutecznie kontrolowana.
Praca w redakcji: 16.04.2019
Praca po recenzji: 15.05.2019
Praca skierowana do druku: 22.05.2019
dr hab. n. med. Ewa Dolińska,
dr n. med. Ewa Duraj, lek. dent. Marcin Bernaczyk,
prof. dr hab. n. med. Małgorzata Pietruska
/edentico-zawsze-przy-tobie/