MISTRZOWIE STOMATOLOGII
PRAKTYKA
EDUKACJA
PERYSKOP
PO GODZINACH
MISTRZOWIE STOMATOLOGII
PRAKTYKA
EDUKACJA
PERYSKOP
PO GODZINACH
Streszczenie: Planowanie leczenia pacjentów z wrodzonym brakiem zęba siecznego bocznego szczęki (MLIA – maxillary lateral incisor agenesis) powinno zaczynać się już w bardzo wczesnym wieku. Można wówczas podjąć decyzję o kierunkach leczenia i rozpocząć je na tyle wcześnie, by zapewnić właściwy efekt terapeutyczny. Najczęstsze możliwe protokoły postępowania obejmują ortodontyczne zamknięcie lub otwarcie przestrzeni i wprowadzenie implantu zębowego. Optymalny przebieg leczenia ma wpływ zarówno na estetykę uśmiechu, jak i na funkcje całego zgryzu.
Prezentowane w pracy przypadki poddano wczesnej interdyscyplinarnej ocenie stomatologicznej, podejmując decyzję o jednej z wyżej wymienionych dróg postępowania. Zastosowane indywidualizowane postępowanie pozwoliło na zaspokojenie potrzeb estetycznych oraz funkcjonalnych.
Poniższa praca pomaga w kompleksowym planowaniu, ale także przedstawia problemy i optymalne protokoły leczenia młodych pacjentów.
Słowa kluczowe: agenezja zęba siecznego bocznego, implanty, zamykanie przestrzeni, augmentacja dziąsła, Mucograft®, ultrasonografia
Abstract: Treatment planning in case of maxillary lateral incisor agenesis (MLIA) should begin at a very early stage of patients’ lives. This way it is possible to decide about the directions of treatment and begin the therapy early enough to guarantee proper and expected therapeutic effects. The most frequently utilised protocols of procedure include orthodontic closure or opening of spaces and dental implant placement. An optimal course of treatment has an influence on both smile aesthetics and functions of the entire occlusion.
The cases presented herein were subject to a prior interdisciplinary dental evaluation and a decision was made to select one of the aforementioned methods. The individualised approach made it possible to meet the aesthetic and functional needs.
This paper helps in comprehensive planning but also describes problems and presents optimal protocols of treating young patients.
Keywords: lateral incisor agenesis, implants, space closing, gingival augmentation, Mucograft®, ultrasonography
1 Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej,
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Marzena Dominiak
2 Akademicka Poliklinika Stomatologiczna,
Poradnia Chirurgii Stomatologicznej,
Stomatologiczne Centrum Transferu Technologii we Wrocławiu
Kierownik: dr n. med. Ewa Gwiazda-Chojak
3 Katedra Ortodoncji, Uniwersytet Techniczny w Dreźnie, Niemcy
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Tomasz Gedrange
4 Wydział Stomatologii, Uniwersytet w Kartagenie, Kolumbia
Kierownik: prof. dr Mauro Marincola
Adres korespondencyjny,
mailing address:
prof. dr hab. n. med. Marzena Dominiak
Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej UM
ul. Krakowska 26,
50-425 Wrocław
tel.: (71) 780 42 51
e-mail:
marzena.dominiak@umed.wroc.pl
Hipodoncja, czyli brak co najmniej jednego zęba jest najczęstszą z anomalii zębowych obserwowanych u ludzi [1]. Występowanie tej patologii ocenia się na 3,4–10,1%, włączając populację białą [2]. MLIA (maxillary lateral incisor agenesis) należą do grupy najczęściej brakujących zębów, zaraz po trzecich zębach trzonowych i drugich zębach przedtrzonowych żuchwy. Brak górnych zębów siecznych bocznych stwierdza się w 1–2% przypadków. Obustronna hipodoncja występuje częściej niż jednostronna [3]. U kobiet wada występuje nieco częściej niż u mężczyzn [4].
Taki jednostronny brak zęba stałego można dość wcześnie rozpoznać poprzez mezjalne powstawanie diastemy i przesunięciu środka zgryzu (ryc. 1). Jednakże jednostronna agenezja często związana jest z mikrodoncją jednoimiennego zęba strony przeciwnej, co z kolei wymaga innego protokołu postępowania. Często wiąże się to z koniecznością ekstrakcji hipoplastycznych zębów w celu zapobiegania defektom symetrii łuku, w tym także przesunięciu linii środkowej zgryzu i skomplikowanemu biomechanicznie leczeniu ortodontycznemu.
Dokładna etiologia wrodzonych braków zębów nadal budzi kontrowersje. Do przyczyn jej powstawania należą: filogenetyczna redukcja ludzkiego uzębienia, dziedziczność, jak również zaburzenia rozwojowe i czynniki egzogenne. Zauważono też częstsze rodzinne występowanie MLIA [5]. Piśmiennictwo [6] podaje, że ryzyko względne wystąpienia agenezji zęba dla krewnych pierwszego stopnia osoby z MLIA jest 15 razy wyższe w porównaniu do rodzin, gdzie nie stwierdzono opisywanej patologii. Wrodzony brak zęba siecznego bocznego szczęki rozpoznawany jest także u pacjentów z rozszczepami oraz ze zmianami skórnymi lub włosów.
MLIA stanowi problem kliniczny już u pacjenta w bardzo młodym wieku, wpływający na estetykę uśmiechu, a także funkcję uzębienia. Nie bez znaczenia pozostaje również wartość zębów siecznych bocznych jako przewodnika w normalnym wyrzynaniu się stałego kła. Nieobecne górne zęby sieczne boczne mogą prowadzić bowiem do zatrzymania kłów szczęki [7]. Utrzymywanie się mlecznego zęba siecznego bocznego w łuku poza przewidywanym czasem wyrzynania jego następcy często sugeruje agenezję, jednak ostateczne rozpoznanie stawiane jest na podstawie badania radiologicznego.
Po radiologicznym potwierdzeniu rozpoznania klinicznego musi zostać podjęta decyzja odnośnie możliwości leczenia. Metody postępowania obejmują ortodontyczne zamknięcie lub otwarcie przestrzeni i wprowadzenie implantu dentystycznego [8]. Odpowiednio wczesne zdiagnozowanie braku zęba pozwala na optymalne planowanie leczenia (ryc. 2–10). Indywidualna ocena możliwości terapeutycznych wymaga interdyscyplinarnego podejścia, aby osiągnąć najlepszy możliwy wynik terapeutyczny [9]. Wybór postępowania leczniczego należy uzależnić od szeregu czynników, takich jak:
Poniżej przedstawiono opis trzech przypadków klinicznych z MILA z zastosowaniem różnych metod terapeutycznych. W pierwszym przypadku zostało zaplanowane zamknięcie przestrzeni po brakujących zębach. W drugim, po wcześniejszej ocenie możliwości odtworzenia przestrzeni do implantacji, wykonano leczenie interdyscyplinarne ortodontyczno-implantologiczne. Uzyskano dzięki temu tzw. neutralną okluzję oraz poprawiono funkcję i estetykę uśmiechu. Natomiast trzeci przypadek przedstawia pacjentkę z oligodoncją zębów stałych, u której ze względu na znaczącą redukcję uzębienia, leczenie ortodontyczne miało ograniczone możliwości, a dla estetycznego uzupełnienia brakujących zębów siecznych bocznych wykonano implantację z augmentacją tkanek miękkich.
U wszystkich pacjentów uzyskano funkcjonalne i estetycznie korzystne wyniki leczenia.
Pacjentka, lat 11, zgłosiła się do leczenia stomatologicznego z powodu brakujących zawiązków zębów siecznych szczęki (ryc. 13). Bardzo młody wiek pacjentki umożliwił zaplanowanie leczenia ortodontycznego z zamknięciem przestrzeni, rozpoczynającego się już na etapie wyrzynania zębów stałych. Za pomocą zamków ortodontycznych rozpoczęto niwelację zgryzu (ryc. 14, 15). Pozostawiono zęby mleczne w łuku, aby nie doszło do przedwczesnej utraty przedsionkowej blaszki kostnej. Na podstawie obrazowania radiologicznego potwierdzono niezakończony rozwój korzeni zębów i bardzo dobrą pozycję ich korzeni (ryc. 16). Po około roku od rozpoczęcia leczenia ustawiono korony kłów w prawie ostatecznej pozycji. Ze względów estetycznych wykonano dodatkowo intruzję poprawiającą wysokość dziąsła. Kształt koron zębów uzyskano, stosując korektę metodami zachowawczymi (ryc. 17–19). Ostateczne ustawienie koron zębów oraz korzeni we właściwej pozycji, w której kły nie były dominujące i nie zaburzały estetyki, trwało półtora roku (ryc. 20–21).
W drugim przypadku klinicznym, u pacjenta w wieku 18 lat, po otwarciu ortodontycznym przestrzeni i utrzymaniu szerokiego wyrostka kostnego (ryc. 22–23) zastosowano protokół polegający na leczeniu implantologicznym z zastosowaniem implantu Bicon® (Arborway, USA). Ryciny 24–26 przedstawiają wprowadzenie i pozycjonowanie implantu. Uzyskana podczas preparacji łoża kość autogenna została usunięta z zagłębień freza kostnego i następnie kolekcjonowana dla wykorzystania w kolejnych etapach implantacji (ryc. 27). Po oczyszczeniu łoża implantu z pozostałości kości wprowadzono implant Bicon SHORT® o średnicy 4,5 mm i długości 6 mm (ryc. 28–29). Ze względu na subkrestalne pozycjonowanie implantu, platformę̨ przykryto uzyskanymi wcześniej wiórami kostnymi. Następnie osadzono przycięty polietylenowy tymczasowy łącznik gojący (ryc. 30). Ranę zamknięto szczelnie za pomocą szwów. Kontrolne zdjęcie RTG, wykonane bezpośrednio po implantacji (ryc. 31), wskazuje na prawidłowe pozycjonowanie implantu. Jako uzupełnienie protetyczne docelowe zaplanowano wykonanie korony zintegrowanej z łącznikiem (IAC – integrated abutment crown).
Cztery miesiące po wygojeniu pacjent zgłosił się na wizytę, podczas której zdjęto most adhezyjny, aby wykonać wycisk. Przystąpiono do odsłonięcia implantu, pozycjonując tkanki miękkie tak, aby nie utrudniały wprowadzenia transferu wyciskowego. Ten etap przeprowadzono, umieszczając pin prowadzący w zagłębieniu implantu.
Specyficzny rodzaj połączenia nadbudowy z implantem pozwala na uniknięcie zjawiska tzw. pompy bakteryjnej, zachodzącego na skutek mikroruchów na styku powierzchni implant–łącznik. Dopiero po sprawdzeniu estetyki i poprawności pozycjonowania i kontaktów stycznych można zastosować młotek w celu wprowadzenie IAC do implantu (ryc. 32–33). Typ łączenia z implantem powoduje, że wewnętrzne połączenie jest bezśrubowe, a za utrzymanie IAC odpowiedzialna jest siła uzyskana podczas jego wprowadzenia. IAC może z łatwością być dostosowany i polerowany. Ryciny 34 i 35 ukazują obraz radiologiczny i kliniczny 14 miesięcy po implantacji.
Pacjentka, lat 18, zgłosiła się na konsultację implantologiczną po przeprowadzonym leczeniu ortodontycznym. Stwierdzono oligodoncję zębów stałych z cienkim biotypem dziąsła. Dla uzyskania prawidłowego i estetycznego profilu wyłaniania tkanek miękkich zaplanowano zabiegi augmentacyjne w postępowaniu okołoimplantologicznym. Przed przystąpieniem do zabiegów oceniono zakończenie wzrostu kostnego, jak i warunki kostne na CT (ryc. 36, 37). Szerokość dziąsła zrogowaciałego zmierzono urządzeniem ultrasonograficznym Pirop® (EchoSon®, Polska). Grubość badano w dwóch punktach: 1. punkt na linii łączącej CEJ – zębów sąsiednich w projekcji implant; 2. punkt na linii śluzówkowo-dziąsłowej – MGJ. Ze względu na brak wielu zębów stałych (ryc. 38 a–c), zadecydowano o pozostawieniu kłów i drugich trzonowców mlecznych oraz podniesieniu zwarcia. Atraumatycznie usunięto zęby sieczne boczne ze znaczną resorpcją korzeni. Następnie wykonano zabieg implantacji wyrostka zębodołowego w pozycji 12 i 22 (ryc. 39). Wprowadzono implanty stożkowe CONELOG® (Camlog®, Biotechnologies, Szwajcaria) w rozmiarze 3,3 × 11 mm. Augmentacja tkanki miękkiej przeprowadzona została 3 miesiące po implantacji (ryc. 40). Po stronie lewej zastosowano przeszczep łącznotkankowy (CTG), a po prawej ksennogenną matrycę kolagenową Mucograft® CXM (Geistlich Biomaterials, Szwajcaria). W obu przypadkach wykonano kopertowy płat dzielony po znieczuleniu aplikowanym urządzeniem The Wand™ (Milestone, USA). Zarówno CTG, jak i CXM były mocowane za pomocą szwów resorbowalnych 5-0 (Monosyn®, Braun, Niemcy). Ze względu na liczne braki zębowe wykonano dodatkowo implantację w pozycji 14, 24. W tej okolicy tkanki miękkie były pogrubiane 3 miesiące przed implantacją (ryc. 41 a, b): po stronie prawej 14 – CTG, natomiast po lewej 24 – CXM. Zastosowano implanty CONELOG®, przy 14 w rozmiarze 3,8 × 9 mm, a przy 24 – 3,3 × 11 mm (ryc. 42). Wszystkie implanty zostały obciążone 6 miesięcy po implantacji. Na łącznikach standardowych zostały zacementowane korony porcelanowe na metalu bezniklowym za pomocą cementu Implantlink® (Detax, Niemcy), (ryc. 43).
Po 12 miesiącach od augmentacji dziąsła zrogowaciałego zbadano grubość dziąsła w badaniu ultrasonograficznym. W tabeli I zostały przedstawione wyniki badań USG przed oraz 12 miesięcy po augmentacji dziąsła zrogowaciałego. W każdym przypadku przyrost grubości dziąsła wyniosła ponad 1 mm.
Wybór metody postępowania terapeutycznego w przypadku braku zawiązków zębów stałych powinien być uzależniony od wielu czynników (tab. II), w tym od wieku pacjenta zgłaszającego się do leczenia, współwystępującej wady zgryzu, biotypu dziąsła, czy też szerokości kości wyrostka zębodołowego w miejscu braku zębowego. Leczenie implantologiczne u pacjentów z hipodoncją zębów stałych jest jedną z częściej wybieranych metod leczenia. Dzięki odbudowaniu brakujących zębów osadzonych na implantach uzyskuje się poprawę estetyki, znaczne polepszenie mowy, funkcji żucia, a także możliwość odtworzenia prowadzenia kłowego, neutralnej okluzji oraz zapobieganie ewentualnym przesunięciom linii pośrodkowej. Proces rehabilitacji jest długotrwały i objęty działaniem kompleksowym. Leczenie często jest wyzwaniem, ponieważ wyrostek zębodołowy zazwyczaj nie jest prawidłowo ukształtowany, zapadnięta jest blaszka przedsionkowa, przy dodatkowo wąskim i cienkim dziąśle zrogowaciałym. Badania Linkeviciusa i wsp. [12, 13] potwierdzają istotną zależność, że grubość dziąsła zrogowaciałego powyżej 2 mm utrzymuje stabilną kość brzeżną wokół implantu i zapobiega utracie jej po obciążeniu. Dlatego dziąsło zrogowaciałe przy implantach powinno być grubsze niż przy zębach, aby po latach funkcjonowania implantu nie doszło do powstania recesji i stanów zapalnych. Zabiegi augmentacji tkanek miękkich przeprowadza się w różnym czasie: przed implantacją, w trakcie implantacji, jak i po implantacji, przy odsłonięciu implantu oraz jako zabieg korekcyjny po wykonaniu pracy protetycznej. Do augmentacji tkanki miękkiej stosuje się zarówno metody z zastosowaniem płatów uszypułowanych [14], jak i przeszczepów tkanki autogennej [15, 16]. Największą wadą autogennej transplantacji była i jest w dalszym ciągu konieczność powstania drugiego pola zabiegowego i z tym związane dolegliwości, wydłużony czas zabiegu, czy też martwica przeszczepu. W ciągu ostatnich kilku lat badano kilka różnych substytutów, jednak żaden z nich nie był tak skuteczny, jak tkanka autogenna. Obecnie alternatywą jest dwuwarstwowa ksenogenna matryca kolagenowa (Mucograft®, Geistlich Biomaterials). Augmentacją tkanek miękkich można zatem pogrubić cienki fenotyp dziąsła wokół implantów, zapewniając stabilizację brzegu kości przy wszczepach w terminie długofalowym, jak i wynik estetyczny.
| Augmentacja dziąsła Gingival augmentation | Miejsce augmentacji Place of augmentation | USG przed zabiegiem USG before the procedure | USG 12 miesięcy po augmentacji dziąsła USG 12 months following gingival augmentation | Przyrost grubości dziąsła Increase of gingival thickness | |||
| 1. punkt 1st point | 2. punkt 2nd point | 1. punkt 1st point | 2. punkt 2nd point | 1. punkt 1st point | 2. punkt 2nd point | ||
| 3 miesiące
po implantacji 3 months after implantation | 12 - CXM | 0.61 | 0.58 | 1.78 | 1.71 | 1.17 | 1.13 |
| 22 - CTG | 0.53 | 0.50 | 2.85 | 1.97 | 2.32 | 1.47 | |
| 3 miesiące przed implantacją 3 months before implantation | 14 - CTG | 1.14 | 0.89 | 2.58 | 2.05 | 1.44 | 1.16 |
| 24 - CXM | 1.14 | 0.84 | 2.81 | 2.45 | 1.67 | 1.61 | |
| Wskazania do zamknięcia przestrzeni Indication for space closure | ||
| Ortodoncja Orthodontics | Parametry Parameters | Protetyka Prosthetics |
| wyrzynanie zębów stałych eruption of permanent teeth | wiek rozpoczęcia age of commencement | zakończony rozwój finished development |
| stłoczenia crowding | ilość miejsca amount of space | nadmiar przestrzeni excess of space |
| mała small | wielkość przestrzeni size of space | duża big |
| prawidłowa correct | pozycja osi zębów w szczęce position of teeth axis in maxilla | pochylone zęby tilted teet |
| zwiększony nagryz poziomy increased overjet | pozycja zgryzu,(płaszczyzna strzałkowa) occlusion position (sagittal plane) | zgryz krzyżowy cross bite |
| głęboki deep | głębokość zgryzu occlusion depth | prawidłowy zgryz correct occlusion |
| dobrze good | braki zębów w przeciwnym łuku missing teeth in opposite arch | źle bad |
W przypadku wyrostka zębodołowego o prawidłowej wysokości i szerokości można zastosować implanty krótkie typu Bicon®. Dzięki ich specyficznej budowie, w wysokim stopniu obserwuje się utrzymanie kości brzeżnej w obserwacji wieloletnej, ale ich zastosowanie wymaga obecności grubego biotypu dziąsła. Usunięcie bowiem tkanek znad implantu umożliwia właściwe wykonanie i pozycjonowanie korony protetycznej typu IAC.
Oczywiście, wszystkie przypadki MLIA należy oceniać indywidualnie. Należy ocenić przypadek w kontekście estetyki i funkcji oraz rozważyć protokół leczenia z ortodontycznym zamknięciem lub otwarciem przestrzeni tak, aby leczenie zaspokoiło potrzeby pacjenta najlepiej, jak jest to możliwe.
Praca w redakcji: 20.05.2016
Praca po recenzji: 29.05.2016
Praca skierowana do druku: 08.06.2016
dr n. med. Ewa Chomik, lek. dent. Grzegorz Wasiluk, dr hab. n. med. Zdzisław Bereznowski, prof. nadzw.