Możliwości i zasady postępowania

Każda z dostępnych metod leczenia ma swoje zalety i wady, wskazania i ograniczenia. W przypadku ortodontycznego otwarcia przestrzeni, a następnie implantacji liczba zębów może być odtworzona przy zachowaniu prowadzenia kłowego i pacjent może zostać ustawiony w optymalnym zgryzie (ryc. 11). Ponadto można zapobiec ryzyku przesunięcia linii środkowej, mogącej pojawić się w jednostronnym MLIA. Zastosowanie implantów protetycznych do odbudowy brakującego uzębienia może też nieść za sobą powikłania estetyczne w omawianej okolicy. Związane jest to z brakiem dziąsła zrogowaciałego, nierozwijającego się prawidłowo w tym miejscu, jako struktury zależnej od zęba. Powstający w związku z tym cienki biotyp dziąsła powoduje, że często dochodzi do powstania krótkiego profilu wyłaniania, co w konsekwencji może prowadzić do recesji dziąsła (ryc. 12). Czynnikiem sprzyjającym jest także budowa wyrostka zębodołowego w tym miejscu. Jest on często węższy niż w pozostałych miejscach, z małą ilością kości gąbczastej. To powoduje, że po wytworzeniu łoża na implant od strony przedsionkowej pozostaje wyłącznie cienka blaszka kostna lub jej nawet częściowy brak. W takiej sytuacji zdecydowanie częściej dochodzi do pogłębiania dehiscencji kostnej, co w obserwacji wieloletniej zwiększa ryzyko powstania recesji i/lub prześwitywania implantu tytanowego (kolor szary) przez cienkie dziąsło. Wskazana jest wówczas przedzabiegowa augmentacja dziąsła zrogowaciałego z zastosowaniem przeszczepu podnabłonkowej tkanki łącznej i/lub jej substytutów. Poza tym w takich sytuacjach stosuje się wąskie, długie implanty, aby zapewnić jak największy kontakt z kością, a zarazem jak najmniejszą jej utratę od strony przedsionkowej. Z drugiej strony wprowadzenie długiego implantu w młodym wieku pacjenta może powodować utrudnienie i/lub zahamowanie wzrostu wyrostka zębodołowego w tym miejscu. Najczęściej objawia się to występującym z czasem skróceniem korony klinicznej wspartej na implantach w stosunku do zębów sąsiadujących. Powoduje to często narastające problemy estetyczne, co skłania lekarzy ortodontów i implantologów do poszukiwania najlepszych rozwiązań terapeutycznych. Doniesienia naukowe wykazały wysoką skuteczność leczenia za pomocą krótkich implantów [10]. W przypadkach, w których otwarcie przestrzeni jest wskazane z powodów zgryzowych czy szkieletowego wzorca wzrostu, krótkie albo ultrakrótkie implanty, np. Bicon^® (Bicon Dental Implants, USA), mogą zapewnić najwyższą estetykę uzupełnień i zadowalające długoterminowe wyniki. Badania dotyczące przeżywalności krótkich implantów (6 × 5,7 mm) i utrzymania poziomu kości wyrostka zębodołowego (crestal bone level) wykazały 100% wskaźnik pięcioletniego przeżycia i utrzymanie poziomu kości wyrostka, podobne jak przy zastosowaniu konwencjonalnych implantów (> 8 mm) [10]. Także Gentile i wsp. [11] nie znaleźli żadnej różnicy we wskaźniku przeżycia krótkich implantów w porównaniu do implantów długich. Ich niewielka długość (6 lub 4 mm) nie musi utrudniać wzrostu całego wyrostka zębodołowego w tym miejscu, a charakterystyka ich budowy, zapewniając jednocześnie zachowanie kości brzeżnej na jak najwyższym poziomie, wpływa na estetykę w odcinku przednim szczęki.

Poniżej przedstawiono opis trzech przypadków klinicznych z MILA z zastosowaniem różnych metod terapeutycznych. W pierwszym przypadku zostało zaplanowane zamknięcie przestrzeni po brakujących zębach. W drugim, po wcześniejszej ocenie możliwości odtworzenia przestrzeni do implantacji, wykonano leczenie interdyscyplinarne ortodontyczno-implantologiczne. Uzyskano dzięki temu tzw. neutralną okluzję oraz poprawiono funkcję i estetykę uśmiechu. Natomiast trzeci przypadek przedstawia pacjentkę z oligodoncją zębów stałych, u której ze względu na znaczącą redukcję uzębienia, leczenie ortodontyczne miało ograniczone możliwości, a dla estetycznego uzupełnienia brakujących zębów siecznych bocznych wykonano implantację z augmentacją tkanek miękkich.

U wszystkich pacjentów uzyskano funkcjonalne i estetycznie korzystne wyniki leczenia.

Przypadek 1

Pacjentka, lat 11, zgłosiła się do leczenia stomatologicznego z powodu brakujących zawiązków zębów siecznych szczęki (ryc. 13). Bardzo młody wiek pacjentki umożliwił zaplanowanie leczenia ortodontycznego z zamknięciem przestrzeni, rozpoczynającego się już na etapie wyrzynania zębów stałych. Za pomocą zamków ortodontycznych rozpoczęto niwelację zgryzu (ryc. 14, 15). Pozostawiono zęby mleczne w łuku, aby nie doszło do przedwczesnej utraty przedsionkowej blaszki kostnej. Na podstawie obrazowania radiologicznego potwierdzono niezakończony rozwój korzeni zębów i bardzo dobrą pozycję ich korzeni (ryc. 16). Po około roku od rozpoczęcia leczenia ustawiono korony kłów w prawie ostatecznej pozycji. Ze względów estetycznych wykonano dodatkowo intruzję poprawiającą wysokość dziąsła. Kształt koron zębów uzyskano, stosując korektę metodami zachowawczymi (ryc. 17–19). Ostateczne ustawienie koron zębów oraz korzeni we właściwej pozycji, w której kły nie były dominujące i nie zaburzały estetyki, trwało półtora roku (ryc. 20–21).

Przypadek 2

W drugim przypadku klinicznym, u pacjenta w wieku 18 lat, po otwarciu ortodontycznym przestrzeni i utrzymaniu szerokiego wyrostka kostnego (ryc. 22–23) zastosowano protokół polegający na leczeniu implantologicznym z zastosowaniem implantu Bicon^® (Arborway, USA). Ryciny 24–26 przedstawiają wprowadzenie i pozycjonowanie implantu. Uzyskana podczas preparacji łoża kość autogenna została usunięta z zagłębień freza kostnego i następnie kolekcjonowana dla wykorzystania w kolejnych etapach implantacji (ryc. 27). Po oczyszczeniu łoża implantu z pozostałości kości wprowadzono implant Bicon SHORT^® o średnicy 4,5 mm i długości 6 mm (ryc. 28–29). Ze względu na subkrestalne pozycjonowanie implantu, platformę̨ przykryto uzyskanymi wcześniej wiórami kostnymi. Następnie osadzono przycięty polietylenowy tymczasowy łącznik gojący (ryc. 30). Ranę zamknięto szczelnie za pomocą szwów. Kontrolne zdjęcie RTG, wykonane bezpośrednio po implantacji (ryc. 31), wskazuje na prawidłowe pozycjonowanie implantu. Jako uzupełnienie protetyczne docelowe zaplanowano wykonanie korony zintegrowanej z łącznikiem (IAC – integrated abutment crown).

Cztery miesiące po wygojeniu pacjent zgłosił się na wizytę, podczas której zdjęto most adhezyjny, aby wykonać wycisk. Przystąpiono do odsłonięcia implantu, pozycjonując tkanki miękkie tak, aby nie utrudniały wprowadzenia transferu wyciskowego. Ten etap przeprowadzono, umieszczając pin prowadzący w zagłębieniu implantu.

Specyficzny rodzaj połączenia nadbudowy z implantem pozwala na uniknięcie zjawiska tzw. pompy bakteryjnej, zachodzącego na skutek mikroruchów na styku powierzchni implant–łącznik. Dopiero po sprawdzeniu estetyki i poprawności pozycjonowania i kontaktów stycznych można zastosować młotek w celu wprowadzenie IAC do implantu (ryc. 32–33). Typ łączenia z implantem powoduje, że wewnętrzne połączenie jest bezśrubowe, a za utrzymanie IAC odpowiedzialna jest siła uzyskana podczas jego wprowadzenia. IAC może z łatwością być dostosowany i polerowany. Ryciny 34 i 35 ukazują obraz radiologiczny i kliniczny 14 miesięcy po implantacji.