Acuris według Marco Degidiego – nowy koncept osadzania koron na implantach
lek. stom. Marcin Bogurski
Artykuł wstępny
dr n. med. Tomasz Maria Kercz
MISTRZOWIE STOMATOLOGII
PRAKTYKA
EDUKACJA
PERYSKOP
PO GODZINACH
Artykuł wstępny
dr n. med. Tomasz Maria Kercz
MISTRZOWIE STOMATOLOGII
PRAKTYKA
EDUKACJA
PERYSKOP
PO GODZINACH
Streszczenie: Bezzębni pacjenci w wieku powyżej 60 lat stanowią w Polsce, w zależności od źródeł, od 30 do 40%. Współczesna implantoprotetyka i stomatologia cyfrowa ma do zaoferowania bardzo wiele możliwości leczenia tych pacjentów. Jednak najważniejszym wyzwaniem dla lekarza jest znalezienie indywidualnego rozwiązania, które będzie optymalne zarówno pod względem funkcjonalnym, jak i estetycznym oraz dostosowane do oczekiwań pacjenta. W leczeniu tym należy mieć na uwadze nie tylko czynniki anatomiczne, lecz również ogólny stan psychofizyczny pacjenta, jego wiek oraz łatwość utrzymywania higieny.
W pracy przedstawiono trzy przypadki leczenia implantoprotetycznego pacjentów bezzębnych i z uzębieniem resztkowym, z zastosowaniem chirurgii nawigowanej z natychmiastowym obciążeniem protezą ostateczną.
Słowa kluczowe: bezzębie, implanty dentystyczne, chirurgia nawigowana, obciążenie natychmiastowe
Abstract: Depending on the source, edentulous patients over 60 years of age represent from 30 to 40% of the population in Poland. Contemporary implant prosthetics and digital dentistry provide a number of possibilities for the treatment of these patients. However, the most important challenge for a dental practitioner is to find an individual solution that is optimal both in terms of functionality and aesthetics and tailored to the patient’s expectations. This treatment should take into account not only anatomical factors, but also the patient’s general psychophysical condition, age and ease of keeping oral hygiene.
The paper presents three cases of implant-supported prosthodontic treatment of an edentulous patients and with residual dentition using guided surgery with immediate loading of the final denture.
Keywords: edentulism, dental implants, guided surgery, immediate loading
Gabinet Bogurscy w Koszalinie
Adres korespondencyjny,
mailing address:
lek. stom. Marcin Bogurski
Gabinet Bogurscy
ul. Boczna 11/5, 75-430 Koszalin
tel.: 94 346 45 55
e-mail:
marcin@bogurski.pl
Brak uzębienia wpływa negatywnie na stan psychofizyczny pacjentów. Stanowi to nie tylko problem w prawidłowym odżywianiu, ale w konsekwencji zwiększa ryzyko zachorowania na choroby układu sercowo-naczyniowego oraz ryzyko powstania chorób nowotworowych, cukrzycy typu 2 i wielu innych. Drugim ważnym czynnikiem jest utrudnione funkcjonowanie w społeczeństwie ze względu na problemy z wymowę i zaburzoną estetykę twarzy [1].
Klasyczne protezy stosowane w rehabilitacji tych pacjentów są często rozwiązaniem niewystarczającym ze względu na słabą retencję uzupełnień. Największy problem stanowią uzupełnienia w żuchwie związane z jej anatomią i ograniczonym zasięgiem płyty protezy. Retencja protezy górnej to 3,9–4,7 N, podczas gdy dla żuchwy wartości te wynoszą tylko 0,8 do 3,0 N [2](ryc. 1). Z tego powodu już w 2002 roku opracowano The McGill Consensus Statement rozszerzony w kwietniu 2009 roku o The York Consensus Statement. Niezależna grupa ekspertów stwierdziła, że istnieje wystarczająco dużo dowodów naukowych, by leczenie bezzębia było wsparte na przynajmniej 2 implantach w żuchwie i powinno to być standardem leczenia, który znacząco poprawia jakość życia pacjenta z tą chorobą.
W Europie odsetek pacjentów bezzębnych w podeszłym wieku jest bardzo zróżnicowany. Waha się od około 5% w Niemczech, Szwajcarii oraz Norwegii do 78% w Bośni i Hercegowinie (ryc. 2) [1]. Wysoki odsetek osób z bezzębiem także w Polsce – szacowany na około 40% – pozostaje poważnym problemem społecznym, a pacjenci ci stanowią znaczącą grupę w polskich gabinetach.
Dużym wyzwaniem dla lekarza jest znalezienie indywidualnego rozwiązania, które będzie optymalne zarówno pod względem funkcjonalnym, jak i estetycznym, a także dostosowane do oczekiwań pacjenta. W leczeniu tym należy mieć na uwadze nie tylko czynniki anatomiczne, lecz również ogólny stan psychofizyczny pacjenta, jego wiek i możliwości utrzymywania prawidłowej higieny jamy ustnej. Cytując współczesnego neurofizjologa, laureata Nagrody Nobla sir Jona Ecclesa, nie wiemy, jak to się dzieje, że jesteśmy właśnie tą unikalną osobowością, która w jakiś niezrozumiały sposób jest zakorzeniona w naszym mózgu. Każda istota ludzka jest jedną osobą z tą tajemniczą świadomością swojej osobowości, która jest połączona z własnym mózgiem.
Projektując leczenie implantoprotetyczne u pacjentów bezzębnych należy po pierwsze zdecydować, czy będzie to rozwiązanie ruchome, czy stałe. Istotny wpływ mają zmiany zachodzące na przestrzeni lat, takie jak (ryc. 3) [3]:
Determinujące znaczenie ma stopień zaniku wyrostka zębodołowego. W przypadku znacznej atrofii niemożliwe jest odtworzenie powierzchni wargowej, a co za tym idzie, praca protetyczna musi podpierać wargi dla uzyskania dobrego efektu estetycznego. Wówczas najlepszym rozwiązaniem jest zastosowanie pracy ruchomej – ze względu na możliwość utrzymania dobrej higieny (ryc. 4) [4].
Drugim bardzo ważnym czynnikiem jest stan zdrowia pacjenta. American Society of Consultant Pharmacists uznało, że spośród 14 najczęściej występujących chorób wieku starczego 8 z nich uniemożliwia dobrą higienę jamy ustnej. Należą do nich: choroba Parkinsona, choroba Alzheimera, demencja, depresja, artretyzm, zwyrodnienie plamki żółtej, jaskra, zaćma. U pacjentów cierpiących na te choroby najlepszym rozwiązaniem są prace ruchome.
Następnym krokiem jest wybór liczby implantów. W bezzębnej żuchwie minimalna liczba to 2 implanty i choć część badań wskazuje, że zwiększenie liczby implantów nie zmienia komfortu użytkowania, ponieważ zapewniają wystarczającą retencję, to stabilizacja jest często niewystarczająca i proteza ma tendencję do unoszenia się na skrzydłach. Z chirurgicznego punktu widzenia rozwiązanie to jest najmniej obciążające, dlatego często stosuje się je u pacjentów w podeszłym wieku [5].
Biorąc pod uwagę wachlarz możliwości leczenia bezzębia z pomocą implantów, można zindywidualizować leczenie pacjenta. Obecnie na rynku dostępnych jest wiele rozwiązań zakotwiczających protezę na implantach. Jak pokazują liczne badania krzyżowe, niezależnie od tego, czy wykorzystane zostaną zaczepy kulowe, locatory, teleskopy czy belki, poziom zadowolenia pacjentów jest podobny. Najniżej pacjenci oceniają połączenia magnesami, które również w naszym kraju nie są zbyt popularne [6–9].
Wstawienie 4 implantów w żuchwie niweluje problemy stabilizacji protez. Jeżeli dodatkowo wykorzystane zostaną połączenia teleskopowe, wówczas praca protetyczna może być w pełni podparta na implantach, co zapewnia nie tylko doskonałą retencję i stabilizację, ale również przenoszenie sił bezpośrednio na kość. System SynCone® (Dentsply Sirona), opracowany pierwotnie dla implantów Ankylos®, jest teraz dostępny dla większości znanych systemów implantologicznych. Indywidualne lub prefabrykowane elementy teleskopowe pozwalają na proste i skuteczne natychmiastowe obciążenie protezą (ryc. 5).
Dodatkowe możliwości daje rozwój technologii cyfrowych, a w szczególności zastosowanie chirurgii nawigowanej. Jej rozwój pozwala na wprowadzenie implantów z trzy razy większą precyzją. Atutem jest ponadto możliwość pozycjonowania implantów w optymalnych pozycjach protetycznych [10].
Pacjentka, lat 64, zgłosiła się do Gabinetu Bogurscy w Koszalinie celem wykonania nowych protez całkowitych. Pacjentka od ponad roku nie użytkowała uzupełnień protetycznych – ze względu na silne dolegliwości bólowe podczas ich noszenia. W badaniu stwierdzono znaczne zaniki kostne w żuchwie i szczęce, bardzo znaczne skrócenie dolnego odcinka twarzy i pozorną klasę III Angle’a (ryc. 3, 6).
Po dokładnej analizie modeli gipsowych CBCT i zdjęć zaplanowano wykonanie protezy całkowitej górnej i protezy całkowitej dolnej wspartej na 4 implantach. Całą procedurę zaplanowano tak, aby protezy ostateczne były oddane w dniu zabiegu implantacji.
Przy wykonywaniu protez bardzo ważne jest znalezienie harmonii twarzy oraz relacji centralnej (CR). W takiej sytuacji klinicznej możliwe byłoby użycie rozwiązań cyfrowych, takich jak Digital Smile Design (DSD), jednak zastosowanie procedury analogowej wydaje się być najskuteczniejsze. To właśnie ten moment jest kluczowy do uzyskania dobrego efektu estetycznego i funkcjonalnego. Zastosowanie klasycznych wzorników zwarciowych i łuku gotyckiego jest rozwiązaniem, dzięki któremu można w prosty i skuteczny sposób wyznaczyć prawidłową pionową i poziomą relację żuchwy do szczęki (ryc. 7–11). Wzorniki zwarciowe w laboratorium zostały zamontowane w artykulatorze i technik dentystyczny wykonał protezy próbne woskowe (ryc. 12–14). Po przymiarce protez i akceptacji przez pacjenta można było przejść do projektowania pozycji implantów. Dzięki rozwojowi programów do chirurgii nawigowanej można zoptymalizować pozycję implantów zgodnie z uzupełnieniem protetycznym, jak i objętością kości. Prawidłowa pozycja implantów pozwala znacząco uprościć procedury protetyczne, a co za tym idzie, zminimalizować czas pracy, jak i koszty.
Pierwszy etap stanowiło wykonanie badania CBCT bezzębnego wyrostka zębodołowego wraz z próbną protezą z zamontowanymi znacznikami i indeksem zwarciowym. Następny etap to CBCT samej protezy, tzw. dual scan (ryc. 15–17). Znaczniki są widoczne na obrazie radiologicznym, co pozwala na połączenie uzyskanych obrazów w programie komputerowym Simplant® (Dentsply Sirona). Dzięki temu widać jednocześnie zarówno obraz CT, jak i uzupełnienie protetyczne, co pozwala zaprojektować optymalną pozycję implantów. Ogromną zaletą oprogramowania jest możliwość dobrania odpowiednich elementów protetycznych z uwzględnieniem ich angulacji, jak i wysokości wyłaniania przezdziąsłowego (Simplant® 1/1–1/4), (ryc. 18–21). Ważnym elementem w przypadku szablonów wspartych na błonie śluzowej jest dodatkowe zaprojektowanie śrub mocujących. Tak przygotowany projekt wirtualny zostaje zamieniony na szablon wykonany bardzo dokładną techniką stereolitografii laserowej (ryc. 22). Na tym etapie można wykonać model gipsowy z analogami, co pozwala na dopasowanie protezy do elementów mocujących przed polimeryzacją (ryc. 23–27).
Podczas zabiegu chirurgicznego dostępna jest już gotowa proteza, dobrane elementy mocujące i – oczywiście – przygotowane implanty o odpowiedniej długości i szerokości. Po umieszczeniu szablonu na błonie śluzowej konieczne jest sprawdzenie prawidłowej jego pozycji. W tym celu wykorzystuje się indeks zwarciowy i przytwierdza szablon śrubami mocującymi (ryc. 28, 29). W dniu zabiegu spolimeryzowane protezy są już gotowe do oddania.
Sam zabieg chirurgiczny – dzięki wcześniejszemu przygotowaniu – jest znacznie krótszy i mniej inwazyjny, ponieważ często stosuje się technikę bezpłatową. Po zabiegu wkręcono elementy protetyczne i ufiksowano ostateczne uzupełnienie protetyczne w ustach pacjenta, by uzyskać pasywność konstrukcji protetycznej (ryc. 30–35). Tak przygotowane uzupełnienie (ryc. 36–40) oddano pacjentce z poniżej opisanymi zalecaniami pozabiegowymi, które są kluczowe dla procesu gojenia.
Ryciny 41–45 przedstawiają stan po przeprowadzonym leczeniu protetycznym.
Pacjentka, lat 66, zgłosiła się do Gabinetu Bogurscy w Koszalinie celem leczenia implantoprotetycznego z oczekiwaniem natychmiastowej odbudowy na implantach, gdyż nie wyobrażała sobie nawet tymczasowego funkcjonowania z protezą całkowitą dolną. Jest to trudna sytuacja, gdy konieczne jest usunięcie zębów, a pacjent oczekuje natychmiastowej odbudowy łuku dolnego z jednoczasowym umocowaniem protezy. Proteza częściowa dolna użytkowana przez pacjentkę ma retencję na zębach własnych i oczywistym jest fakt, że po ich usunięciu nowe uzupełnienie nie będzie spełniało oczekiwań, jeżeli nie zostanie ono zakotwiczone na implantach (ryc. 46–50). Dodatkowym utrudnieniem jest konieczność ustawienia zębów w przyszłej protezie bardziej dojęzykowo.
W badaniu stwierdzono zaburzenia płaszczyzny zgryzowej, skrócenie dolnego odcinka twarzy, znaczne zaniki kostne w odcinku bocznym oraz rozchwianie uzębienia resztkowego w odcinku przednim żuchwy.
Podobnie jak w poprzednim przypadku, zastosowano klasyczne wzorniki zwarciowe i łuk gotycki w celu wyznaczenia CR i prawidłowych proporcji zębów oraz harmonii z twarzą (ryc. 51–54). Przymiarka protez woskowych z pominiętymi zachowanymi zębami w jamie ustnej jest bardzo ważnym elementem pozwalającym zwizualizować ostateczne leczenie protetyczne i uzyskać akceptację pacjenta (ryc. 55, 56). Po tym etapie można było przejść do projektowania pozycji implantów. Ze względu na istniejące korony metalowo-porcelanowe, które dawały artefakty na obrazie CBCT, nie można było połączyć obrazów w technice dual scan. W tym przypadku również wykorzystano CBCT protezy w ustach ze znacznikami i wykonano skan pracy na modelu z protezą woskową i znacznikami oraz skan bez protezy. W programie Simplant® krok po kroku połączono obrazy wykorzystując pozycję znaczników na skanie i CBCT, tak by połączyć obrazy CT i protezy (ryc. 57). Następnie zaprojektowano optymalną pozycję implantów i elementów mocujących SynCone® o zbieżności 5o (ryc. 58–63).
Po zamówieniu szablonu wykonano model gipsowy celem dopasowania protezy do elementów retencyjnych (ryc. 64–66). Podczas zabiegu wykonano zaplanowaną ekstrakcję zębów, umocowano szablon i wprowadzono implanty (ryc. 67–73). Następnie założono łączniki SynCone® 5o i zacementowano złote czapeczki w ustach pacjenta, by uzyskać pasywność na implantach. Podobnie jak w poprzednim przypadku, konieczne było bezwarunkowe przestrzeganie przez pacjenta procedur pozabiegowych (ryc. 74).
Pacjent, lat 54, użytkujący od kilku miesięcy protezę całkowitą dolną, zgłosił się do Gabinetu Bogurscy w Koszalinie celem leczenia implantologicznego. Ekstrakcje zębów przeprowadzono kilka miesięcy wcześniej z powodu zmian próchnicowych i stanów zapalnych przy istniejącej pracy kombinowanej (ryc. 75). Po ekstrakcjach oddano natychmiastową protezę całkowitą, do której pacjent nie mógł się przyzwyczaić i która nie spełniała jego oczekiwań – tym bardziej, że w szczęce użytkował protezę całkowitą wspartą na 4 implantach. Był natomiast zadowolony z estetyki protezy dolnej. Priorytetem dla pacjenta było wykonanie uzupełnienia niewyciąganego. Po dokładnym wywiadzie, badaniu i analizie modeli oraz CBCT zaplanowano ekstrakcję korzenia zęba w okolicy 43 oraz uzupełnienie protetyczne wsparte na 4 implantach, wykorzystujące starą protezę i technikę WeldOneTM (ryc. 76).
Protokół postępowania był taki sam jak zastosowany we wcześniej opisanych przypadkach. Wykonano dual scan z wykorzystaniem użytkowanej protezy. W programie Simplant® połączono obrazy i zaprojektowano 4 implanty, w tym dwa skrajne pochylone omijające ujście nerwu zębodołowego dolnego, by móc podeprzeć protezę, podczas gdy przęsło nie przekraczało 15 mm. Ze względu na tor wprowadzenia wiertła od strony jamy ustnej – od powierzchni dystalnej, bardzo ważne jest sprawdzenie, czy pacjent wystarczająco mocno może rozewrzeć żuchwę, jak i to, jakie uzupełnienie znajduje się w szczęce. Długość wiertła i wysokość tulei w szablonie chirurgicznym w niektórych przypadkach może stać się przeszkodą nie do ominięcia. Zaprojektowano elementy Balance Base do systemu Ankylos® do prac przykręcanych o odpowiedniej długości wyłaniania przezdziąsłowego. Po zaprojektowaniu szablonu pliki wysłano do produkcji (ryc. 77–80).
W tym przypadku, ze względów ekonomicznych, zaplanowano wykorzystanie istniejącej protezy ze wzmocnieniem jej strukturą tytanową wykonaną według protokołu WeldOneTM opracowanego przez dr. Marco Degidiego. Jest to technika pozwalająca na łączenie elementów protetycznych drutem tytanowym w ustach pacjenta, dzięki czemu otrzymuje się bardzo lekką i wytrzymałą konstrukcję wolną od naprężeń.
Z szablonu wykonano model gipsowy z maską dziąsłową – w celu zamontowania specjalnych elementów cylindrycznych przeznaczonych do spawania w ustach pacjenta i wstępnego dogięcia drutów tytanowych (ryc. 81, 82). Zabieg chirurgiczny polegał na prawidłowym umocowaniu szablonu przy pomocy śrub mocujących, a prawidłowa pozycja była sprawdzona indeksem silikonowym, który odpowiadał pozycji protezy użytkowanej przez pacjenta (ryc. 83–88).
Po wprowadzeniu implantów i przykręceniu do nich Balance Base rozpoczęto procedurę ostatecznego dopasowania drutu tytanowego (ryc. 89, 90). Bardzo ważnym elementem jest takie dogięcie drutu, by dotykał on wszystkich elementów bez naprężenia. Następnie zespawano wszystkie elementy ze sobą (ryc. 91, 92). Pracę usunięto i w laboratorium, w protezie wykonano miejsce na konstrukcję tytanową (ryc. 93, 94). W dalszej kolejności przykręcono ją ponownie przy pomocy tylko jednej śruby dla łatwego zdemontowania w ustach i założono protezę. Indeks silikonowy pozwolił na sprawdzenie, czy proteza jest w prawidłowej pozycji (ryc. 95, 96). Przy pomocy materiału Ufi Gel hard C (VOCO) ufiksowano protezę na konstrukcji tytanowej (ryc. 97, 98). Pracę odkręcono i oddano do laboratorium w celu obróbki. Powierzchnia dośluzówkowa uzupełnienia została zmodyfikowana tak, by ułatwić jego oczyszczanie. Tak przygotowana praca została przykręcona do elementów mocujących w implantach.
Dzięki tej procedurze można w bardzo szybki i prosty sposób zastąpić nieakceptowalne uzupełnienie ruchome pracą stałą (ryc. 99–102).
Leczenie pacjentów bezzębnych wymaga nie tylko dużego doświadczenie klinicznego, lecz przede wszystkim indywidualnego podejście w wielu aspektach. Wybór metody leczenia determinuje stan zdrowia, wiek pacjenta oraz stopień zaniku wyrostków zębodołowych. By znacząco poprawić jakość życia pacjentów bezzębnych, konieczne jest zaproponowanie minimum 2 implantów w żuchwie. Jeżeli zamierzamy znacząco i natychmiastowo poprawić utrzymanie protezy dolnej, konieczne jest zastosowanie 4 implantów.
Dzięki rozwojowi technik cyfrowych i chirurgii nawigowanej istnieje możliwość pozycjonowania implantów w optymalnej pozycji protetycznej. Pozwala to na oddanie ostatecznej protezy bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym. Ten protokół znacząco oszczędza czas spędzony przez pacjenta na fotelu stomatologicznym, zabiegi są mniej inwazyjne oraz mniej kosztowne.
Praca w redakcji: 16.07.2019
Praca po recenzji: 23.07.2019
Praca skierowana do druku: 31.07.2019
lek. stom. Marcin Bogurski
dr n. med. Tomasz Maria Kercz
/edentico-zawsze-przy-tobie/
dr n. med. Paweł Niewada