Efektywne oraz bezbolesne znieczulenie miejscowe jest jednym z najważniejszych i najczęściej wykonywanych zabiegów przez lekarzy dentystów. Z procedurą tą wiążą się bardzo konkretne oczekiwania tak ze strony pacjenta, jak i lekarza. Pacjenci oczekują najczęściej braku dolegliwości bólowych związanych z samym zabiegiem znieczulania oraz całkowitej bezbolesności właściwej procedury leczniczej. Dentyści liczą na komfort pracy związany z dobrą współpracą pacjenta, który dzięki znieczuleniu miejscowemu nie odczuwa bólu. Z drugiej jednak strony, znieczulenie miejscowe jest na tyle traumatycznym, bolesnym i stresującym przeżyciem dla pacjenta, że często jego wykonanie jest związane z podwyższonym ryzykiem wystąpienia objawów ubocznych, włącznie z powikłaniami realnie zagrażającymi zdrowiu i życiu pacjenta. Nie chodzi tutaj o potencjalne efekty uboczne wywoływane przez sam lek znieczulający miejscowo (anafilaksja, powikłania ze strony układu krążenia lub OUN po nieumyślnym podaniu donaczyniowym), a o potencjalnie niebezpieczne reakcje na podłożu psychogennym wywołane stresem oraz fizycznym bólem w trakcie znieczulania (od niegroźnych omdleń na zasadzie odruchu wazodepresyjnego, przez przełomy nadciśnieniowe, aż do bezpośrednio zagrażających życiu epizodów zatorowości i zaburzeń rytmu serca). Znieczulenia miejscowe w stomatologii mogą i powinny być wykonywane maksymalnie komfortowo i bezboleśnie dla pacjenta. Niezwykle istotne w tym przypadku jest właściwe podejście stomatologa do zestresowanego pacjenta, obejmujące nie tylko wysoki poziom technicznego wyszkolenia, odpowiedni dobór nowoczesnego leku oraz metody podania, ale także odpowiedni poziom empatii oraz zaangażowania dentysty w maksymalnie atraumatyczne znieczulenie (ryc. 1). Jeżeli lekarz dentysta sam nie wierzy w możliwość bezbolesnego znieczulenia i jednocześnie nie komunikuje się we właściwy sposób z pacjentem pozostającym pod wpływem bardzo dużego stresu, nie ma możliwości wykonania atraumatycznego znieczulenia miejscowego. Tylko odpowiednie połączenie tych dwóch aspektów – technicznego i emocjonalnego – może zapewnić sukces w znieczulaniu miejscowym.
Poniżej zaprezentowano opis poszczególnych etapów najbardziej uniwersalnej atraumatycznej techniki wykonywania znieczuleń miejscowych w stomatologii – z wykorzystaniem manualnej strzykawki typu karpula.
Etap 1. Zebranie wywiadu medycznego
W przypadku pacjentów pierwszorazowych niezwykle istotne jest zebranie pełnego wywiadu oraz założenie indywidualnej dokumentacji medycznej. Można to wykonać w formie bezpośredniej rozmowy z pacjentem lub sprawdzić i omówić tylko wybrane fragmenty z wcześniej wypełnionej ankiety o stanie zdrowia (ryc. 2). W sytuacji planowania wykonywania zabiegów stomatologicznych u pacjentów z nasiloną reakcją stresową o typie dentofobii zaleca się bezpośrednie zbieranie wywiadu medycznego przez lekarza, ze względu na możliwość nawiązania rozmowy i uspokojenia pacjenta samym zaangażowanym podejściem dentysty. Pacjent powinien znajdować się w pozycji siedzącej, na wysokości mniej więcej równej wysokości lekarza. Stosując ankietę o stanie zdrowia, należy upewnić się, że pacjent zrozumiał wszystkie pytania. Pacjenci, którzy doświadczyli bólu podczas znieczulania lub mieli wykonane nieefektywne znieczulenie, są bardzo sceptycznie nastawieni do leczenia stomatologicznego i wymagają indywidualnego podejścia ze strony lekarza. Pod względem bezpieczeństwa znieczulenia miejscowego kluczowymi elementami wywiadu medycznego są informacje dotyczące:
- wcześniejszych epizodów nadwrażliwości na LZM (leki znieczulające miejscowo),
- aktualnie przyjmowanych leków (reakcje krzyżowe),
- współistniejących chorób ogólnych,
- poziomu stresu związanego ze znieczuleniem miejscowym,
- ciąży – w przypadku kobiet.
W sytuacji wykonywania znieczulenia miejscowego u pacjenta z już założoną dokumentacją medyczną, po jej przejrzeniu, należy tylko spytać czy od ostatniej wizyty nie zaszły jakieś istotne zmiany w stanie zdrowia pacjenta.
Etap 2. Omówienie znieczulenia miejscowego
Kolejnym krokiem jest krótkie i proste wyjaśnienie pacjentowi, na czym polega dany typ znieczulenia, jakie jest ryzyko powikłań i jak mogą one wyglądać oraz czego powinien oczekiwać po wykonaniu znieczulenia. W przypadku pacjentów z nasiloną dentofobią w ramach tej procedury zaleca się, aby dentysta szczególnie wyraźnie podkreślił zalety danej metody znieczulenia i dokładnie omówił przewidywany zakres znieczulenia. Ze względów formalno-prawnych niedopuszczalne jest zatajenie przed pacjentem (nawet z zaawansowaną dentofobią) potencjalnego ryzyka powikłań po wykonaniu znieczulenia miejscowego. Etap ten kończy się podpisaniem przez pacjenta odpowiednio omówionej i wyjaśnionej zrozumiałym dla pacjenta językiem zgody na wykonanie znieczulenia (ryc. 3). W praktyce klinicznej indywidualna zgoda pacjenta na wykonanie znieczulenia miejscowego jest najczęściej zawarta w bardziej rozbudowanym formularzu zgody na właściwe leczenie stomatologiczne, np. endodontyczne lub chirurgiczne.
Etap 3. Płukanie płynem dezynfekującym jamy ustnej pacjenta
Przed przerwaniem ciągłości tkanek pacjenta (wkłucie igły) zaleca się, aby pacjent wypłukał jamę ustną płukanką dezynfekującą, np. na bazie wodnego roztworu diglukonianu chlorheksydyny 0,2% (ryc. 4). W zasięgu ręki pacjenta powinny znajdować się jednorazowe chusteczki higieniczne do wytarcia ust.
Etap 4. Ułożenie pacjenta we właściwej pozycji
Z jednym wyjątkiem – znieczulenia nerwu zębodołowego dolnego techniką Akinosi-Vaziriani – zaleca się, aby wszystkie znieczulenia miejscowe z dostępu śródustnego były wykonywane w pozycji leżącej pacjenta (ryc. 5). Nie dotyczy to pacjentów z chorobami ogólnoustrojowymi, którzy ze względu na stan zdrowia nie powinni być leczeni w pozycji leżącej (np. niewydolność krążeniowo-oddechowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc itp.). Powodem tego jest większy komfort oraz bezpieczeństwo pacjenta. Ustawiając fotel stomatologiczny w pozycji leżącej przed wykonaniem znieczulenia miejscowego, należy pamiętać o:
zabezpieczeniu oczu pacjenta przezroczystymi okularami ochronnymi – zaleca się, aby w trakcie wkłuwania igły oraz podawania znieczulenia obserwować możliwie często oczy pacjenta; lekarz, trzymając palce oraz karpulę wewnątrz jamy ustnej pacjenta w trakcie wykonywania znieczulenia miejscowego, skutecznie uniemożliwia komunikację głosową pacjenta – brak możliwości zgłoszenia dolegliwości bólowych – w tej sytuacji najprostszym sposobem potwierdzenia bólu u pacjenta jest zaobserwowanie nagłego mrużenia i zaciskania powiek;
ciągłym komunikowaniu się z pacjentem w celu odwrócenia jego uwagi od wykonywanych czynności – w trakcie rozkładania fotela stomatologicznego do pozycji leżącej należy rozpocząć wydawanie pacjentowi zaleceń co do sposobu postępowania po zakończonym leczeniu stomatologicznym, np. wyjaśnienie pacjentowi, dlaczego powinien unikać spożywania gorących posiłków i płynów bezpośrednio po zejściu z fotela, przy ciągle utrzymującym się znieczuleniu miejscowym; sam moment rozkładania fotela i zmiany pozycji z siedzącej na leżącą jest bardzo stresujący dla pacjenta, dlatego warto zrobić wszystko, aby nie dopuścić do jeszcze większego pobudzenia nerwowego pacjenta.
Etap 5. Podgrzanie ampułek z LZM (UWAGA! Czynność tę najczęściej wykonuje asystentka zaraz po ustaleniu rodzaju LZM przez lekarza, czyli po etapie 1.)
Do niedawna procedura podgrzewania ampułek z lekiem znieczulającym miejscowo była kwestionowana jako kontrowersyjna oraz niedostatecznie sprawdzona. W 2011 roku zespół pod kierownictwem dr Mary-Ellen Hogan z Kanady opublikował wyniki metaanalizy danych z zakresu dolegliwości bólowych po zastosowaniu podgrzanego leku znieczulającego miejscowo. Wykazano istotnie statystycznie mniejsze dolegliwości bólowe pacjentów związane ze wstrzykiwaniem podgrzanego leku znieczulającego miejscowo. Pozytywne rezultaty zwiększenia temperatury podawanego LZM tuż przed wstrzyknięciem potwierdzono także w obserwacjach klinicznych. Na chwilę obecną uznaje się, że w przypadku przechowywania ampułek z LZM w temperaturze pokojowej, nie ma potrzeby ich dodatkowego podgrzewania (różnica między temperaturą ciała pacjenta a LZM to około 14–15oC). W przypadku przechowywania ampułek w lodówce (różnica temperatury około 30oC) zaleca się podgrzanie ampułki do minimum temperatury pokojowej lub, lepiej, do temperatury ciała człowieka (około 37oC). Zimną ampułkę z LZM można podgrzewać na parę sposobów (np. w rękach lekarza lub asysty, pod strumieniem gorącej wody), z czego jedynym polecanym na dzień dzisiejszy jest zastosowanie dedykowanych podgrzewaczy z wbudowanym termostatem (ryc. 6).
Podgrzewając ampułkę z LZM daną metodą, należy bezwzględnie przestrzegać wytycznych czasowych (najczęściej około 60 s). Przegrzanie ampułki z LZM, np. przez pozostawienie jej na dłuższy czas w podgrzewaczu bez termostatu, powoduje rozpad i dezaktywację wazokonstryktora (najczęściej adrenaliny), który jest odpowiedzialny za zmniejszenie toksyczności LZM, wydłużenie czasu działania oraz zmniejszenie zjawiska szybkiego wchłaniania LZM do krwiobiegu z miejsca podania. Wprowadzenie i pozostawienie w podgrzewaczu na dłuższy czas ampułek z LZM jest niedopuszczalne. Zwiększenie temperatury LZM powinno nastąpić krótkotrwale, tuż przed wstrzyknięciem pacjentowi. Odrębną kwestią jest podgrzewanie karpuli. W przypadku stosowania strzykawek metalowych (tzw. karpul) zaleca się ich ogrzanie do temperatury minimum pokojowej lub lepiej do temperatury ciała człowieka. W praktyce klinicznej polega to na umieszczeniu wysterylizowanych karpul w kopertach ochronnych w cieplarce laboratoryjnej z termostatem nastawionym na 37oC (ryc. 7). Uzasadnieniem tej procedury są nieprzyjemne doznania pacjenta podczas zetknięcia się z zimną metalową karpulą oraz szybkie pochłanianie ciepła z ampułki z lekiem znieczulającym miejscowo, umieszczonej w zimnej karpuli. Strzykawki wykonane z plastyku nie mają tej wady.
Etap 6. Wybór odpowiedniej igły iniekcyjnej oraz złożenie karpuli w całość wraz z aktywacją systemu aspiracji
Igła iniekcyjna powinna być dobrana w zależności od rodzaju planowanego znieczulenia oraz indywidualnych warunków anatomicznych. Generalną zasadą jest stosowanie igieł o średnicy 0,3 mm (30 G) i długości 12–16 mm do znieczuleń nasiękowych i śródwięzadłowych oraz igieł o średnicy 0,4–0,5 mm (27–25 G) i długości 20–40 mm do znieczuleń przewodowych. Pacjent nie jest w stanie rozróżnić po dolegliwościach bólowych średnicy wkłuwanej igły w zakresie 0,3–0,5 mm (30–25 G). Powyżej średnicy 0,6 mm (23 G) występuje zwiększony ból podczas początkowej fazy wkłucia. Im cieńsza igła, tym większy stopień defleksji oraz mniejsza przewidywalność lokalizacji szczytu igły w okolicy docelowej w tkankach pacjenta. Wszystkie igły są sterylnie pakowane. Przy wielokrotnych wkłuciach u tego samego pacjenta należy pamiętać o obowiązkowej wymianie igły na nową w przypadku mocnego kontaktu z kością pacjenta. Parokrotne uderzenie szczytem igły w kość, celem weryfikacji położenia igły, powoduje haczykowate wygięcie szczytu, który w trakcie wycofywania igły z tkanek miękkich powoduje mechaniczne ich uszkodzenie.
Po wprowadzeniu ampułki z LZM do wnętrza karpuli należy włączyć aspirację przed nakręceniem igły. Najczęściej sprowadza się to do przekręcenia specjalnego pierścienia, który odpowiada za wysunięcie haczyków na końcu tłoka lub do wciśnięcia i czasami lekkiego przekręcenia w prawo tłoka, tak żeby haczyki lub inny element retencyjny chwyciły korek w ampułce. Następnie należy sprawdzić, czy włączona aspiracja działa. Wykonuje się to przez delikatne poruszanie tłokiem w osi długiej karpuli – opór i brak możliwości ruchu oznacza prawidłowo włączoną aspirację. W kolejnym etapie, po sprawdzeniu daty ważności oraz plomby, nakręca się igłę na karpulę, lokalizując znacznik, który wskazuje kierunek ścięcia igły w przedłużeniu okienka karpuli służącego do obserwacji procedury aspiracji. Nieprawidłowa lokalizacja znacznika ścięcia igły (na przedłużeniu metalowej ścianki karpuli) spowoduje nieprawidłowe wkłucie igły (ścięciem od kości) lub brak możliwości obserwowania wyniku aspiracji (ryc. 8).
Etap 7. Uchwycenie i retrakcja wargi oraz osuszenie miejsca wkłucia
Tkanki miękkie w miejscu penetracji igły powinny być oczyszczone i osuszone. W tym celu zaleca się użycie sterylnego gazika 5 × 5 cm. Pomocne jest także osuszenie samej wargi, dzięki czemu jej uchwycenie oraz retrakcja są łatwiejsze. Dla ułatwienia retrakcji wargi można uchwycić ją przez gazik (ryc. 9). Rzadko w tym celu stosuje się haki chirurgiczne lub lusterko stomatologiczne. Odpowiednie odsłonięcie miejsca wkłucia oraz napięcie tkanek miękkich jest niezwykle istotne, zarówno ze względu na jakość wykonywanego znieczulenia, ale także na poziom dolegliwości bólowych pacjenta związanych z bolesną penetracją igły przez niedostatecznie napięte tkanki miękkie. Na tym etapie można zastosować dodatkową procedurę dezynfekcji bezpośrednio miejsca wkłucia, np. Betadyną (jodopowidon 10%), nie jest to jednak zalecane, zwłaszcza w sytuacji zastosowania do płukania ust pacjenta 0,2% chlorheksydyny.
