MISTRZOWIE STOMATOLOGII

  1. Zabieg podnoszenia dna zatoki szczękowej metodą zamkniętą z użyciem szablonów chirurgicznych oraz innowacyjnych tulei dystansujących – opis przypadku
    lek. dent. Michał Nawrocki, M.Sc.
  2. Zastosowanie laserów w leczeniu zapaleń tkanek okołowszczepowych
    lek. dent. Michał Nawrocki, M.Sc., prof. dr hab. n. med. Małgorzata Pietruska
  3. Protokół immediate smile w rehabilitacji implantoprotetycznej bezzębia
    lek. dent. Michał Nawrocki, M.Sc.
  4. lek. dent. Michał Nawrocki, M.Sc. – wywiad

PRAKTYKA

  1. Adhezyjne uzupełnienia porcelanowe zaprojektowane i wykonane w technologii CAD/CAM – opis przypadku
    lek. dent. Kamil Jaczkowski
  2. Metody uzyskania połączenia zamków ortodontycznych z powierzchnią uzupełnień protetycznych – przegląd piśmiennictwa
    lek. dent. Katarzyna Wołoszczak,
    lek. dent. Agnieszka Nawrocka, dr n. med. Andrzej Suchorzewski
  3. Tymczasowe prace protetyczne – jak prawidłowo zabezpieczyć zęby po szlifowaniu? Przegląd piśmiennictwa
    lek. dent. Małgorzata Kłys,
    dr n. med. Michał Knytel
  4. Ocena stabilności okluzji protez całkowitych wykonanych z wykorzystaniem wzorników zwarciowych na twardej płycie
    lek. dent. Konrad Mordarski,
    lek. dent. Magdalena Orczykowska, dr n. med. Andrzej Gala, dr hab. n. med. Małgorzata Pihut prof. nadzw.
  5. Analiza parametrów wybranych pieców stosowanych do przeprowadzenia procesu synteryzacji
    lek. dent. Marcin Jarmołowicz, dr n. med. Agnieszka Nowakowska-Toporowska, lek. dent. Magdalena Prudel-Babiuch, prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Więckiewicz
  6. Obciążenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa w praktyce zawodowej higienistki stomatologicznej
    mgr Waldemar Ćwirzeń, dr hab. n. med. Leopold Wagner, lek. dent. Renata Lenkiewicz
  7. Przegląd technik autoterapii w dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych – część II
    mgr fizjoterapii, osteopata Radosław Janczyk, mgr fizjoterapii Małgorzata Janczyk

EDUKACJA

  1. Pierwsza edycja ptak WARSAW DENTAL MEDICA SHOW za nami
  2. Wystawa CEDE 2018 – więcej edukacji, mniej handlu
  3. Mistrzowie w pełni potwierdzili swoje kompetencje – relacja z i Konferencji Mistrzów Stomatologii w Łodzi

PERYSKOP

  1. Inna strona empatii
    Mariusz Oboda, Aleksandra Brońska-Jankowska
  2. Spacerkiem przez historię stomatologii… (c.d.)

PO GODZINACH

  1. Weź na ząb: Belgrad
    Tomasz Hankiewicz

MISTRZOWIE STOMATOLOGII

  1. Zabieg podnoszenia dna zatoki szczękowej metodą zamkniętą z użyciem szablonów chirurgicznych oraz innowacyjnych tulei dystansujących – opis przypadku
    lek. dent. Michał Nawrocki, M.Sc.
  2. Zastosowanie laserów w leczeniu zapaleń tkanek okołowszczepowych
    lek. dent. Michał Nawrocki, M.Sc., prof. dr hab. n. med. Małgorzata Pietruska
  3. Protokół immediate smile w rehabilitacji implantoprotetycznej bezzębia
    lek. dent. Michał Nawrocki, M.Sc.
  4. lek. dent. Michał Nawrocki, M.Sc. – wywiad

PRAKTYKA

  1. Adhezyjne uzupełnienia porcelanowe zaprojektowane i wykonane w technologii CAD/CAM – opis przypadku
    lek. dent. Kamil Jaczkowski
  2. Metody uzyskania połączenia zamków ortodontycznych z powierzchnią uzupełnień protetycznych – przegląd piśmiennictwa
    lek. dent. Katarzyna Wołoszczak,
    lek. dent. Agnieszka Nawrocka, dr n. med. Andrzej Suchorzewski
  3. Tymczasowe prace protetyczne – jak prawidłowo zabezpieczyć zęby po szlifowaniu? Przegląd piśmiennictwa
    lek. dent. Małgorzata Kłys,
    dr n. med. Michał Knytel
  4. Ocena stabilności okluzji protez całkowitych wykonanych z wykorzystaniem wzorników zwarciowych na twardej płycie
    lek. dent. Konrad Mordarski,
    lek. dent. Magdalena Orczykowska, dr n. med. Andrzej Gala, dr hab. n. med. Małgorzata Pihut prof. nadzw.
  5. Analiza parametrów wybranych pieców stosowanych do przeprowadzenia procesu synteryzacji
    lek. dent. Marcin Jarmołowicz, dr n. med. Agnieszka Nowakowska-Toporowska, lek. dent. Magdalena Prudel-Babiuch, prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Więckiewicz
  6. Obciążenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa w praktyce zawodowej higienistki stomatologicznej
    mgr Waldemar Ćwirzeń, dr hab. n. med. Leopold Wagner, lek. dent. Renata Lenkiewicz
  7. Przegląd technik autoterapii w dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych – część II
    mgr fizjoterapii, osteopata Radosław Janczyk, mgr fizjoterapii Małgorzata Janczyk

EDUKACJA

  1. Pierwsza edycja ptak WARSAW DENTAL MEDICA SHOW za nami
  2. Wystawa CEDE 2018 – więcej edukacji, mniej handlu
  3. Mistrzowie w pełni potwierdzili swoje kompetencje – relacja z i Konferencji Mistrzów Stomatologii w Łodzi

PERYSKOP

  1. Inna strona empatii
    Mariusz Oboda, Aleksandra Brońska-Jankowska
  2. Spacerkiem przez historię stomatologii… (c.d.)

PO GODZINACH

  1. Weź na ząb: Belgrad
    Tomasz Hankiewicz

Możliwości i zasady postępowania

w przypadku wrodzonego braku bocznych zębów siecznych szczęki

opis przypadków

PRACA RECENZOWANA

Streszczenie: Planowanie leczenia pacjentów z wrodzonym brakiem zęba siecznego bocznego szczęki (MLIA – maxillary lateral incisor agenesis) powinno zaczynać się już w bardzo wczesnym wieku. Można wówczas podjąć decyzję o kierunkach leczenia i rozpocząć je na tyle wcześnie, by zapewnić właściwy efekt terapeutyczny. Najczęstsze możliwe protokoły postępowania obejmują ortodontyczne zamknięcie lub otwarcie przestrzeni i wprowadzenie implantu zębowego. Optymalny przebieg leczenia ma wpływ zarówno na estetykę uśmiechu, jak i na funkcje całego zgryzu.

Prezentowane w pracy przypadki poddano wczesnej interdyscyplinarnej ocenie stomatologicznej, podejmując decyzję o jednej z wyżej wymienionych dróg postępowania. Zastosowane indywidualizowane postępowanie pozwoliło na zaspokojenie potrzeb estetycznych oraz funkcjonalnych.

Poniższa praca pomaga w kompleksowym planowaniu, ale także przedstawia problemy i optymalne protokoły leczenia młodych pacjentów.

Słowa kluczowe: agenezja zęba siecznego bocznego, implanty, zamykanie przestrzeni, augmentacja dziąsła, Mucograft®, ultrasonografia

Abstract: Treatment planning in case of maxillary lateral incisor agenesis (MLIA) should begin at a very early stage of patients' lives. This way it is possible to decide about the directions of treatment and begin the therapy early enough to guarantee proper and expected therapeutic effects. The most frequently utilised protocols of procedure include orthodontic closure or opening of spaces and dental implant placement. An optimal course of treatment has an influence on both smile aesthetics and functions of the entire occlusion.

The cases presented herein were subject to a prior interdisciplinary dental evaluation and a decision was made to select one of the aforementioned methods. The individualised approach made it possible to meet the aesthetic and functional needs.

This paper helps in comprehensive planning but also describes problems and presents optimal protocols of treating young patients.

Keywords: lateral incisor agenesis, implants, space closing, gingival augmentation, Mucograft®, ultrasonography

prof. dr hab. n. med. Marzena Dominiak1
lek. dent. Monika Puzio2,
lek. dent. Sarah Bär3,
prof. dr Mauro Marincola4,
prof. dr hab. n. med. Tomasz Gedrange1, 3

1 Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej,
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Marzena Dominiak

2 Akademicka Poliklinika Stomatologiczna,
Poradnia Chirurgii Stomatologicznej,
Stomatologiczne Centrum Transferu Technologii we Wrocławiu
Kierownik: dr n. med. Ewa Gwiazda-Chojak

3 Katedra Ortodoncji, Uniwersytet Techniczny w Dreźnie, Niemcy
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Tomasz Gedrange

4 Wydział Stomatologii, Uniwersytet w Kartagenie, Kolumbia
Kierownik: prof. dr Mauro Marincola

Adres korespondencyjny,
mailing address:

prof. dr hab. n. med. Marzena Dominiak
Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej UM
ul. Krakowska 26,
50-425 Wrocław
tel.: (71) 780 42 51

e-mail:
marzena.dominiak@umed.wroc.pl

Wprowadzenie

Hipodoncja, czyli brak co najmniej jednego zęba jest najczęstszą z anomalii zębowych obserwowanych u ludzi [1]. Występowanie tej patologii ocenia się na 3,4–10,1%, włączając populację białą [2]. MLIA (maxillary lateral incisor agenesis) należą do grupy najczęściej brakujących zębów, zaraz po trzecich zębach trzonowych i drugich zębach przedtrzonowych żuchwy. Brak górnych zębów siecznych bocznych stwierdza się w 1–2% przypadków. Obustronna hipodoncja występuje częściej niż jednostronna [3]. U kobiet wada występuje nieco częściej niż u mężczyzn [4].

Taki jednostronny brak zęba stałego można dość wcześnie rozpoznać poprzez mezjalne powstawanie diastemy i przesunięciu środka zgryzu (ryc. 1). Jednakże jednostronna agenezja często związana jest z mikrodoncją jednoimiennego zęba strony przeciwnej, co z kolei wymaga innego protokołu postępowania. Często wiąże się to z koniecznością ekstrakcji hipoplastycznych zębów w celu zapobiegania defektom symetrii łuku, w tym także przesunięciu linii środkowej zgryzu i skomplikowanemu biomechanicznie leczeniu ortodontycznemu.

Dokładna etiologia wrodzonych braków zębów nadal budzi kontrowersje. Do przyczyn jej powstawania należą: filogenetyczna redukcja ludzkiego uzębienia, dziedziczność, jak również zaburzenia rozwojowe i czynniki egzogenne. Zauważono też częstsze rodzinne występowanie MLIA [5]. Piśmiennictwo [6] podaje, że ryzyko względne wystąpienia agenezji zęba dla krewnych pierwszego stopnia osoby z MLIA jest 15 razy wyższe w porównaniu do rodzin, gdzie nie stwierdzono opisywanej patologii. Wrodzony brak zęba siecznego bocznego szczęki rozpoznawany jest także u pacjentów z rozszczepami oraz ze zmianami skórnymi lub włosów.

MLIA stanowi problem kliniczny już u pacjenta w bardzo młodym wieku, wpływający na estetykę uśmiechu, a także funkcję uzębienia. Nie bez znaczenia pozostaje również wartość zębów siecznych bocznych jako przewodnika w normalnym wyrzynaniu się stałego kła. Nieobecne górne zęby sieczne boczne mogą prowadzić bowiem do zatrzymania kłów szczęki [7]. Utrzymywanie się mlecznego zęba siecznego bocznego w łuku poza przewidywanym czasem wyrzynania jego następcy często sugeruje agenezję, jednak ostateczne rozpoznanie stawiane jest na podstawie badania radiologicznego.

Po radiologicznym potwierdzeniu rozpoznania klinicznego musi zostać podjęta decyzja odnośnie możliwości leczenia. Metody postępowania obejmują ortodontyczne zamknięcie lub otwarcie przestrzeni i wprowadzenie implantu dentystycznego [8]. Odpowiednio wczesne zdiagnozowanie braku zęba pozwala na optymalne planowanie leczenia (ryc. 2–10). Indywidualna ocena możliwości terapeutycznych wymaga interdyscyplinarnego podejścia, aby osiągnąć najlepszy możliwy wynik terapeutyczny [9]. Wybór postępowania leczniczego należy uzależnić od szeregu czynników, takich jak:

  • rodzaj szkieletowego wzorca wzrostu,
  • rodzaj wady zgryzu (stłoczenia lub klasa II zgryzu),
  • wiek pacjenta,
  • nagryz poziomy,
  • szerokość luk,
  • profil twarzy,
  • kształt i kolor kłów.

Każda z dostępnych metod leczenia ma swoje zalety i wady, wskazania i ograniczenia. W przypadku ortodontycznego otwarcia przestrzeni, a następnie implantacji liczba zębów może być odtworzona przy zachowaniu prowadzenia kłowego i pacjent może zostać ustawiony w optymalnym zgryzie (ryc. 11). Ponadto można zapobiec ryzyku przesunięcia linii środkowej, mogącej pojawić się w jednostronnym MLIA. Zastosowanie implantów protetycznych do odbudowy brakującego uzębienia może też nieść za sobą powikłania estetyczne w omawianej okolicy. Związane jest to z brakiem dziąsła zrogowaciałego, nierozwijającego się prawidłowo w tym miejscu, jako struktury zależnej od zęba. Powstający w związku z tym cienki biotyp dziąsła powoduje, że często dochodzi do powstania krótkiego profilu wyłaniania, co w konsekwencji może prowadzić do recesji dziąsła (ryc. 12). Czynnikiem sprzyjającym jest także budowa wyrostka zębodołowego w tym miejscu. Jest on często węższy niż w pozostałych miejscach, z małą ilością kości gąbczastej. To powoduje, że po wytworzeniu łoża na implant od strony przedsionkowej pozostaje wyłącznie cienka blaszka kostna lub jej nawet częściowy brak. W takiej sytuacji zdecydowanie częściej dochodzi do pogłębiania dehiscencji kostnej, co w obserwacji wieloletniej zwiększa ryzyko powstania recesji i/lub prześwitywania implantu tytanowego (kolor szary) przez cienkie dziąsło. Wskazana jest wówczas przedzabiegowa augmentacja dziąsła zrogowaciałego z zastosowaniem przeszczepu podnabłonkowej tkanki łącznej i/lub jej substytutów. Poza tym w takich sytuacjach stosuje się wąskie, długie implanty, aby zapewnić jak największy kontakt z kością, a zarazem jak najmniejszą jej utratę od strony przedsionkowej. Z drugiej strony wprowadzenie długiego implantu w młodym wieku pacjenta może powodować utrudnienie i/lub zahamowanie wzrostu wyrostka zębodołowego w tym miejscu. Najczęściej objawia się to występującym z czasem skróceniem korony klinicznej wspartej na implantach w stosunku do zębów sąsiadujących. Powoduje to często narastające problemy estetyczne, co skłania lekarzy ortodontów i implantologów do poszukiwania najlepszych rozwiązań terapeutycznych. Doniesienia naukowe wykazały wysoką skuteczność leczenia za pomocą krótkich implantów [10]. W przypadkach, w których otwarcie przestrzeni jest wskazane z powodów zgryzowych czy szkieletowego wzorca wzrostu, krótkie albo ultrakrótkie implanty, np. Bicon® (Bicon Dental Implants, USA), mogą zapewnić najwyższą estetykę uzupełnień i zadowalające długoterminowe wyniki. Badania dotyczące przeżywalności krótkich implantów (6 × 5,7 mm) i utrzymania poziomu kości wyrostka zębodołowego (crestal bone level) wykazały 100% wskaźnik pięcioletniego przeżycia i utrzymanie poziomu kości wyrostka, podobne jak przy zastosowaniu konwencjonalnych implantów (> 8 mm) [10]. Także Gentile i wsp. [11] nie znaleźli żadnej różnicy we wskaźniku przeżycia krótkich implantów w porównaniu do implantów długich. Ich niewielka długość (6 lub 4 mm) nie musi utrudniać wzrostu całego wyrostka zębodołowego w tym miejscu, a charakterystyka ich budowy, zapewniając jednocześnie zachowanie kości brzeżnej na jak najwyższym poziomie, wpływa na estetykę w odcinku przednim szczęki.

Poniżej przedstawiono opis trzech przypadków klinicznych z MILA z zastosowaniem różnych metod terapeutycznych. W pierwszym przypadku zostało zaplanowane zamknięcie przestrzeni po brakujących zębach. W drugim, po wcześniejszej ocenie możliwości odtworzenia przestrzeni do implantacji, wykonano leczenie interdyscyplinarne ortodontyczno-implantologiczne. Uzyskano dzięki temu tzw. neutralną okluzję oraz poprawiono funkcję i estetykę uśmiechu. Natomiast trzeci przypadek przedstawia pacjentkę z oligodoncją zębów stałych, u której ze względu na znaczącą redukcję uzębienia, leczenie ortodontyczne miało ograniczone możliwości, a dla estetycznego uzupełnienia brakujących zębów siecznych bocznych wykonano implantację z augmentacją tkanek miękkich.

U wszystkich pacjentów uzyskano funkcjonalne i estetycznie korzystne wyniki leczenia.

Przypadek 1

Pacjentka, lat 11, zgłosiła się do leczenia stomatologicznego z powodu brakujących zawiązków zębów siecznych szczęki (ryc. 13). Bardzo młody wiek pacjentki umożliwił zaplanowanie leczenia ortodontycznego z zamknięciem przestrzeni, rozpoczynającego się już na etapie wyrzynania zębów stałych. Za pomocą zamków ortodontycznych rozpoczęto niwelację zgryzu (ryc. 14, 15). Pozostawiono zęby mleczne w łuku, aby nie doszło do przedwczesnej utraty przedsionkowej blaszki kostnej. Na podstawie obrazowania radiologicznego potwierdzono niezakończony rozwój korzeni zębów i bardzo dobrą pozycję ich korzeni (ryc. 16). Po około roku od rozpoczęcia leczenia ustawiono korony kłów w prawie ostatecznej pozycji. Ze względów estetycznych wykonano dodatkowo intruzję poprawiającą wysokość dziąsła. Kształt koron zębów uzyskano, stosując korektę metodami zachowawczymi (ryc. 17–19). Ostateczne ustawienie koron zębów oraz korzeni we właściwej pozycji, w której kły nie były dominujące i nie zaburzały estetyki, trwało półtora roku (ryc. 20–21).

Przypadek 2

W drugim przypadku klinicznym, u pacjenta w wieku 18 lat, po otwarciu ortodontycznym przestrzeni i utrzymaniu szerokiego wyrostka kostnego (ryc. 22–23) zastosowano protokół polegający na leczeniu implantologicznym z zastosowaniem implantu Bicon® (Arborway, USA). Ryciny 24–26 przedstawiają wprowadzenie i pozycjonowanie implantu. Uzyskana podczas preparacji łoża kość autogenna została usunięta z zagłębień freza kostnego i następnie kolekcjonowana dla wykorzystania w kolejnych etapach implantacji (ryc. 27). Po oczyszczeniu łoża implantu z pozostałości kości wprowadzono implant Bicon SHORT® o średnicy 4,5 mm i długości 6 mm (ryc. 28–29). Ze względu na subkrestalne pozycjonowanie implantu, platformę̨ przykryto uzyskanymi wcześniej wiórami kostnymi. Następnie osadzono przycięty polietylenowy tymczasowy łącznik gojący (ryc. 30). Ranę zamknięto szczelnie za pomocą szwów. Kontrolne zdjęcie RTG, wykonane bezpośrednio po implantacji (ryc. 31), wskazuje na prawidłowe pozycjonowanie implantu. Jako uzupełnienie protetyczne docelowe zaplanowano wykonanie korony zintegrowanej z łącznikiem (IAC – integrated abutment crown).

Cztery miesiące po wygojeniu pacjent zgłosił się na wizytę, podczas której zdjęto most adhezyjny, aby wykonać wycisk. Przystąpiono do odsłonięcia implantu, pozycjonując tkanki miękkie tak, aby nie utrudniały wprowadzenia transferu wyciskowego. Ten etap przeprowadzono, umieszczając pin prowadzący w zagłębieniu implantu.

Specyficzny rodzaj połączenia nadbudowy z implantem pozwala na uniknięcie zjawiska tzw. pompy bakteryjnej, zachodzącego na skutek mikroruchów na styku powierzchni implant–łącznik. Dopiero po sprawdzeniu estetyki i poprawności pozycjonowania i kontaktów stycznych można zastosować młotek w celu wprowadzenie IAC do implantu (ryc. 32–33). Typ łączenia z implantem powoduje, że wewnętrzne połączenie jest bezśrubowe, a za utrzymanie IAC odpowiedzialna jest siła uzyskana podczas jego wprowadzenia. IAC może z łatwością być dostosowany i polerowany. Ryciny 34 i 35 ukazują obraz radiologiczny i kliniczny 14 miesięcy po implantacji.

Przypadek 3

Pacjentka, lat 18, zgłosiła się na konsultację implantologiczną po przeprowadzonym leczeniu ortodontycznym. Stwierdzono oligodoncję zębów stałych z cienkim biotypem dziąsła. Dla uzyskania prawidłowego i estetycznego profilu wyłaniania tkanek miękkich zaplanowano zabiegi augmentacyjne w postępowaniu okołoimplantologicznym. Przed przystąpieniem do zabiegów oceniono zakończenie wzrostu kostnego, jak i warunki kostne na CT (ryc. 36, 37). Szerokość dziąsła zrogowaciałego zmierzono urządzeniem ultrasonograficznym Pirop® (EchoSon®, Polska). Grubość badano w dwóch punktach: 1. punkt na linii łączącej CEJ – zębów sąsiednich w projekcji implant; 2. punkt na linii śluzówkowo-dziąsłowej – MGJ. Ze względu na brak wielu zębów stałych (ryc. 38 a–c), zadecydowano o pozostawieniu kłów i drugich trzonowców mlecznych oraz podniesieniu zwarcia. Atraumatycznie usunięto zęby sieczne boczne ze znaczną resorpcją korzeni. Następnie wykonano zabieg implantacji wyrostka zębodołowego w pozycji 12 i 22 (ryc. 39). Wprowadzono implanty stożkowe CONELOG® (Camlog®, Biotechnologies, Szwajcaria) w rozmiarze 3,3 × 11 mm. Augmentacja tkanki miękkiej przeprowadzona została 3 miesiące po implantacji (ryc. 40). Po stronie lewej zastosowano przeszczep łącznotkankowy (CTG), a po prawej ksennogenną matrycę kolagenową Mucograft® CXM (Geistlich Biomaterials, Szwajcaria). W obu przypadkach wykonano kopertowy płat dzielony po znieczuleniu aplikowanym urządzeniem The Wand (Milestone, USA). Zarówno CTG, jak i CXM były mocowane za pomocą szwów resorbowalnych 5-0 (Monosyn®, Braun, Niemcy). Ze względu na liczne braki zębowe wykonano dodatkowo implantację w pozycji 14, 24. W tej okolicy tkanki miękkie były pogrubiane 3 miesiące przed implantacją (ryc. 41 a, b): po stronie prawej 14 – CTG, natomiast po lewej 24 – CXM. Zastosowano implanty CONELOG®, przy 14 w rozmiarze 3,8 × 9 mm, a przy 24 – 3,3 × 11 mm (ryc. 42). Wszystkie implanty zostały obciążone 6 miesięcy po implantacji. Na łącznikach standardowych zostały zacementowane korony porcelanowe na metalu bezniklowym za pomocą cementu Implantlink® (Detax, Niemcy), (ryc. 43).

Po 12 miesiącach od augmentacji dziąsła zrogowaciałego zbadano grubość dziąsła w badaniu ultrasonograficznym. W tabeli I zostały przedstawione wyniki badań USG przed oraz 12 miesięcy po augmentacji dziąsła zrogowaciałego. W każdym przypadku przyrost grubości dziąsła wyniosła ponad 1 mm.

Podsumowanie

Wybór metody postępowania terapeutycznego w przypadku braku zawiązków zębów stałych powinien być uzależniony od wielu czynników (tab. II), w tym od wieku pacjenta zgłaszającego się do leczenia, współwystępującej wady zgryzu, biotypu dziąsła, czy też szerokości kości wyrostka zębodołowego w miejscu braku zębowego. Leczenie implantologiczne u pacjentów z hipodoncją zębów stałych jest jedną z częściej wybieranych metod leczenia. Dzięki odbudowaniu brakujących zębów osadzonych na implantach uzyskuje się poprawę estetyki, znaczne polepszenie mowy, funkcji żucia, a także możliwość odtworzenia prowadzenia kłowego, neutralnej okluzji oraz zapobieganie ewentualnym przesunięciom linii pośrodkowej. Proces rehabilitacji jest długotrwały i objęty działaniem kompleksowym. Leczenie często jest wyzwaniem, ponieważ wyrostek zębodołowy zazwyczaj nie jest prawidłowo ukształtowany, zapadnięta jest blaszka przedsionkowa, przy dodatkowo wąskim i cienkim dziąśle zrogowaciałym. Badania Linkeviciusa i wsp. [12, 13] potwierdzają istotną zależność, że grubość dziąsła zrogowaciałego powyżej 2 mm utrzymuje stabilną kość brzeżną wokół implantu i zapobiega utracie jej po obciążeniu. Dlatego dziąsło zrogowaciałe przy implantach powinno być grubsze niż przy zębach, aby po latach funkcjonowania implantu nie doszło do powstania recesji i stanów zapalnych. Zabiegi augmentacji tkanek miękkich przeprowadza się w różnym czasie: przed implantacją, w trakcie implantacji, jak i po implantacji, przy odsłonięciu implantu oraz jako zabieg korekcyjny po wykonaniu pracy protetycznej. Do augmentacji tkanki miękkiej stosuje się zarówno metody z zastosowaniem płatów uszypułowanych [14], jak i przeszczepów tkanki autogennej [15, 16]. Największą wadą autogennej transplantacji była i jest w dalszym ciągu konieczność powstania drugiego pola zabiegowego i z tym związane dolegliwości, wydłużony czas zabiegu, czy też martwica przeszczepu. W ciągu ostatnich kilku lat badano kilka różnych substytutów, jednak żaden z nich nie był tak skuteczny, jak tkanka autogenna. Obecnie alternatywą jest dwuwarstwowa ksenogenna matryca kolagenowa (Mucograft®, Geistlich Biomaterials). Augmentacją tkanek miękkich można zatem pogrubić cienki fenotyp dziąsła wokół implantów, zapewniając stabilizację brzegu kości przy wszczepach w terminie długofalowym, jak i wynik estetyczny.

Augmentacja dziąsła
Gingival augmentation
Miejsce augmentacji
Place of augmentation
USG przed zabiegiem
USG before the procedure
USG 12 miesięcy po augmentacji dziąsła
USG 12 months following gingival augmentation
Przyrost grubości dziąsła
Increase of gingival thickness
1. punkt
1st point
2. punkt
2nd point
1. punkt
1st point
2. punkt
2nd point
1. punkt
1st point
2. punkt
2nd point
3 miesiące 
po implantacji
3 months 
after implantation
12 - CXM0.610.581.781.711.171.13
22 - CTG0.530.502.851.972.321.47
3 miesiące przed implantacją
3 months before implantation
14 - CTG1.140.892.582.051.441.16
24 - CXM1.140.842.812.451.671.61
Tab. I. Wyniki pomiarów ultrasonograficznych przed oraz 12 miesięcy po augmentacji dziąsła zrogowaciałego.
Wskazania do zamknięcia przestrzeni
Indication for space closure
Ortodoncja
Orthodontics
Parametry
Parameters
Protetyka
Prosthetics
wyrzynanie zębów stałych
eruption of permanent teeth
wiek rozpoczęcia
age of commencement
zakończony rozwój
finished development
stłoczenia
crowding
ilość miejsca
amount of space
nadmiar przestrzeni
excess of space
mała
small
wielkość przestrzeni
size of space
duża
big
prawidłowa
correct
pozycja osi zębów w szczęce
position of teeth axis in maxilla
pochylone zęby
tilted teet
zwiększony nagryz poziomy
increased overjet
pozycja zgryzu,(płaszczyzna strzałkowa)
occlusion position (sagittal plane)
zgryz krzyżowy
cross bite
głęboki
deep
głębokość zgryzu
occlusion depth
prawidłowy zgryz
correct occlusion
dobrze
good
braki zębów w przeciwnym łuku
missing teeth in opposite arch
źle
bad
Tab. II. Wskazania do zamknięcia przestrzeni w przypadku hipodoncji zębów siecznych bocznych.

W przypadku wyrostka zębodołowego o prawidłowej wysokości i szerokości można zastosować implanty krótkie typu Bicon®. Dzięki ich specyficznej budowie, w wysokim stopniu obserwuje się utrzymanie kości brzeżnej w obserwacji wieloletnej, ale ich zastosowanie wymaga obecności grubego biotypu dziąsła. Usunięcie bowiem tkanek znad implantu umożliwia właściwe wykonanie i pozycjonowanie korony protetycznej typu IAC.

Oczywiście, wszystkie przypadki MLIA należy oceniać indywidualnie. Należy ocenić przypadek w kontekście estetyki i funkcji oraz rozważyć protokół leczenia z ortodontycznym zamknięciem lub otwarciem przestrzeni tak, aby leczenie zaspokoiło potrzeby pacjenta najlepiej, jak jest to możliwe.

Praca w redakcji: 20.05.2016
Praca po recenzji: 29.05.2016
Praca skierowana do druku: 08.06.2016

  1. 1. Gomes E.A. i wsp.: Passivity versus unilateral angular misfit: evaluation of stress distribution on implant-supported single crowns: three-dimensional finite element analysis. J. Craniofac. Surg., 2010, 21, 6: 1683–1687.
  2. 2. Polder B.J. i wsp.: A meta-analysis of the prevalence of dental agenesis of permanent teeth. Community Dent. Oral Epidemiol., 2004, 32, 3: 217–226.
  3. 3. Shapira J., Chaushu S., Becker A.: Prevalence of tooth transposition, third molar agenesis, and maxillary canine impaction in individuals with Down syndrome. Angle Orthod., 2000, 70, 4: 290–296.
  4. 4. Pinho T., Maciel P., Pollmann C.: Developmental disturbances associated with agenesis of the permanent maxillary lateral incisor. Br. Dent. J., 2009, 207, 12: E25.
  5. 5. Näsman M., Forsberg C.M., Dahllöf G.: Long-term dental development in children after treatment for malignant disease. Eur. J. Orthod., 1997, 19, 2: 151–159.
  6. 6. Pinho T. i wsp.: Craniofacial repercussions in maxillary lateral incisors agenesis. Int. Orthod., 2011, 9, 3: 274–285.
  7. 7. Sajnani A.K., King N.M.: Complications associated with the occurrence and treatment of impacted maxillary canines. Singapore Dent. J., 2014, 35: 53–57.
  8. 8. Yun H.J. i wsp.: A short-term clinical study of marginal bone level change around microthreaded and platform-switched implants. J. Periodontal Implant. Sci., 2011, 41, 5: 211–217.
  9. 9. Nirola A. i wsp.: Treating congenitally missing teeth with an interdisciplinary approach. J. Indian Soc. Periodontol., 2013, 17, 6: 793–795.
  10. 10. Schulte J., Flores A.M., Weed M.: Crown-to-implant ratios of single tooth implant-supported restorations. J. Prosthet. Dent., 2007, 98, 1: 1–5.
  11. 11. Gentile M.A., Chuang S.K., Dodson T.B.: Survival estimates and risk factors for failure with 6 × 5.7-mm implants. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2005, 20, 6: 930–937.
  12. 12. Linkevicius T. i wsp.: The influence of soft tissue thickness on crestal bone changes around implants: a 1-year prospective controlled clinical trial. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2009, 24, 4: 712–719.
  13. 13. Puisys A., Linkevicius T.: The influence of mucosal tissue thickening on crestal bone stability around bone-level implants. A prospective controlled clinical trial. Clin. Oral Implants Res., 2015, 26, 2: 123–129.
  14. 14. Scharf D.R., Tarnow D.P.: Modified roll technique for localized alveolar ridge augmentation. Int. J. Periodontics Restorative Dent., 1992, 12, 5: 415–425.
  15. 15. Langer B., Calagna L.: The subepithelial connnective tissue graft. J. Prosthet. Dent., 1980, 44, 4: 363–367.
  16. 16. Hürzeler M.B., Weng D.: A single-incision technique to harvest subepithelial connective tissue grafts from the palate. Int. J. Periodontics Restorative Dent., 1999, 19, 3: 279–287.

Czytaj również