Metody uzyskania połączenia zamków ortodontycznych z powierzchnią uzupełnień protetycznych – przegląd piśmiennictwa
lek. dent. Katarzyna Wołoszczak, lek. dent. Agnieszka Nawrocka,
dr n. med. Andrzej Suchorzewski
MISTRZOWIE STOMATOLOGII
PRAKTYKA
EDUKACJA
PERYSKOP
PO GODZINACH
MISTRZOWIE STOMATOLOGII
PRAKTYKA
EDUKACJA
PERYSKOP
PO GODZINACH
Streszczenie: W implantologii stomatologicznej coraz częściej używana jest nawigacja komputerowa i nowoczesne technologie umożliwiające przeprowadzanie zabiegów w sposób przewidywalny i mało inwazyjny nawet w trudnych warunkach. Dzięki zastosowaniu innowacyjnych tulei dystansujących lekarz implantolog ma możliwość wykonania zabiegu wszczepienia implantu z użyciem szablonu chirurgicznego z jednoczesnym podniesieniem dna zatoki szczękowej oraz natychmiastową odbudową protetyczną. Protokół Immediate Smile pozwala na uzyskanie bardzo dobrego efektu estetycznego bezpośrednio po przeprowadzeniu zabiegu implantacji.
Słowa kluczowe: nawigacja komputerowa, Simplant®, implanty zębowe, podniesienie dna zatoki
Abstract: Computer navigation and state-of-the-art technologies that enable carrying out procedures in a predictable and minimally invasive manner, even in difficult conditions, are used increasingly more frequently in implant dentistry. Owing to the application of innovative spacing sleeves, an implantologist is able to perform an implant placement procedure with the use of a surgical template with simultaneous elevation of the maxillary sinus floor and immediate prosthetic reconstruction. The Immediate Smile protocol allows to obtain a very good aesthetic effect directly after the implantation procedure.
Nawrocki Clinic w Gdańsku
Kierownik: lek. dent. Michał Nawrocki, M.Sc.
Adres korespondencyjny,
mailing address:
lek. dent. Michał Nawrocki, M.Sc.
Nawrocki Clinic
ul. Czarny Dwór 10/34,
80-365 Gdańsk
tel.: (58) 526 60 04
e-mail:
michal@nawrockiclinic.com
Stomatologia jest niesłychanie szybko rozwijającą się dziedziną medycyny. Również w zabiegach z zakresu chirurgii stomatologicznej i implantologii mamy do dyspozycji nowe technologie oraz protokoły leczenia stanowiące duże udoskonalenie dotychczas stosowanych procedur. Implanty zębowe stanowią najbardziej rekomendowaną formę uzupełnienia braków zębowych. Uzupełnienia wsparte na implantach charakteryzują się stabilnością oraz bardzo dobrym efektem estetycznym [1].
W planowaniu leczenia implantologicznego niezbędnym standardem jest wykonanie badania CBCT, na podstawie którego określa się warunki panujące w jamie ustnej pacjenta. Oceniana jest szerokość wyrostka zębodołowego, odległość od zębów sąsiednich, struktur anatomicznych (nerw zębodołowy w żuchwie, zatoki szczękowe, kanał przysieczny). Na podstawie tych informacji lekarz implantolog dobiera właściwy implant pod względem jego długości, średnicy oraz decyduje o konieczności wykonania ewentualnych dodatkowych zabiegów augmentacyjnych.
W przypadku planowania zabiegu przy pomocy nawigacji komputerowej Simplant® (Dentsply Sirona) lekarz jest nie tylko w stanie zaplanować idealną pozycję implantu w danych warunkach, ale również uwzględniana jest pozycja późniejszej odbudowy protetycznej (ryc. 1). Jak wskazują liczne badania naukowe, stosując nawigację komputerową można uzyskać dużo większą precyzję podczas nawiercania łoża implantu [2–6].
Dodatkowo w oprogramowaniu Simplant® mamy do dyspozycji tzw. Immediate Smile. Jest to protokół postępowania umożliwiający natychmiastową estetyczną odbudowę bezpośrednio po zabiegu wszczepienia implantu. Aby zastosować ten protokół postępowania, braki zębowe powinny być ograniczone (po obu stronach planowanej implantacji powinny znajdować się zęby własne pacjenta). Lekarz jest wówczas w stanie zaplanować w programie Simplant® pozycję implantu oraz zlecić wykonanie szablonu chirurgicznego w Belgii.
Do zaprojektowania pozycji implantu wymagane jest wykonanie badania tomografii wolumetrycznej (CBCT) szczęki lub żuchwy oraz – dodatkowo – niezbędny jest tzw. skan optyczny. Skan ten może być wykonany bezpośrednio w jamie ustnej – skan wewnątrzustny obejmujący również skan zębów przeciwstawnych i zgryzu pacjenta, np. przy pomocy CEREC Omnicam (Sirona), (ryc. 2). Lekarz może również alternatywnie pobrać wyciski analogowe szczęki i żuchwy, a następnie – po odlaniu modeli – zostają one zeskanowane przy pomocy skanera zewnątrzustnego. W oprogramowaniu Simplant® pliki STL skanu optycznego warunków w jamie ustnej zostają połączone z plikami DICOM badania CBCT. Dzięki temu można wykonać planowanie pozycji implantu uwzględniające przyszłą koronę protetyczną, jej profil wyłaniania, wielkość, kontakty z zębami przeciwstawnymi (ryc. 3, 4).
Dodatkowo na tym etapie, w zależności od warunków anatomicznych, lekarz decyduje, czy odbudowa protetyczna ma być przykręcana czy też cementowana oraz czy jest konieczność wykonywania dodatkowych zabiegów augmentacyjnych. W przypadku braku zębowego, kiedy uzyskanie estetyki jest priorytetowe, skanując sytuację wewnątrzustną można wykorzystać uzupełnienie tymczasowe, wax up lub tzw. Virtual Teeth (ryc. 3) w programie Simplant®. Optymalne jest skanowanie jamy ustnej przed planowaną ekstrakcją zęba – wówczas można w sposób idealny powielić sytuację wyjściową.
Gdy szablon zostanie zaprojektowany i następnie zaakceptowany przez lekarza, następuje produkcja szablonu ze specjalnej żywicy medycznej (ryc. 5). Jednocześnie do Szwecji zostaje wysłany plik cyfrowy w celu zaprojektowania łącznika indywidualnego Atlantis® (Dentsply Sirona). Projekt takiego łącznika musi zostać również zaakceptowany przez lekarza przed zleceniem jego produkcji. Lekarz implantolog ma możliwość edycji takiego łącznika w specjalnym oprogramowaniu 3D Viewer (ryc. 6), gdzie bardzo precyzyjnie może określić odległość do zębów sąsiednich, profil wyłaniania dla przyszłej korony, rodzaj i szerokość stopnia, kąt nachylenia łącznika itd. (ryc. 7).
Po zaakceptowaniu łącznika zlecana jest jego produkcja, jednocześnie do lekarza kierującego wysłany jest cyfrowy plik – tzw. Core File (Dentsply Sirona) – z projektem łącznika, plikami STL zębów przeciwstawnych, zgryzu pacjenta. Dzięki temu technik dentystyczny jeszcze przed fizycznym dostarczeniem łącznika jest w stanie wyfrezować przyszłą koronę całoceramiczną.
Dzięki postępowaniu cyfrowemu w dniu zabiegu lekarz implantolog ma do dyspozycji szablon chirurgiczny (ryc. 5) umożliwiający precyzyjne pogrążenie implantu oraz wcześniej przygotowaną odbudowę estetyczną (ryc. 8), która jest przykręcana do implantu bezpośrednio po zabiegu. Warunkiem przeprowadzenia zabiegu z natychmiastową odbudową jest uzyskanie stabilizacji pierwotnej implantu – minimum 25 Ncm.
W przypadku natychmiastowego obciążania implantów szczególnie ważne jest, aby cementowanie odbywało się poza jamą ustną pacjenta, dlatego, w miarę możliwości, planujemy wykonanie pracy przykręcanej. Wasiluk i wsp. [7] w swoich badaniach udowodnili, że nawet w przypadku stosowania łączników indywidualnych istnieje ryzyko niedostatecznego oczyszczenia okolicy poddziąsłowej podczas cementowania wewnątrzustnego. Tak pozostawiony materiał może zaburzyć proces osteointegracji lub – w przyszłości – może powodować zapalenia tkanek wokół implantu, najpierw dotyczące tkanki miękkiej – mucositis, a następnie tkanki twardej – periimplantitis.
Odbudowa estetyczna – korona całoceramiczna na łączniku indywidualnym jest pozbawiona kontaktów okluzyjnych, a pacjent musi być poinformowany o wskazaniach pozabiegowych, zasadach higieny jamy ustnej i przestrzeganiu miękkiej diety przez okres 2 miesięcy. Szczególną wagę przykłada się do wizyt kontrolnych bezpośrednio po zabiegu. W przypadku stosowania fotobiomodulacji laserowej pozabiegowej wizyty odbywają się 5 razy co 2 dni po zabiegu. Światło lasera użyte do biomodulacji pozabiegowej działa przeciwobrzękowo, przeciwzapalnie oraz przeciwbólowo, a także stymuluje tkankę do szybszego gojenia. Mają tu zastosowanie zarówno lasery diodowe (650–980 nm), jak i neodymowo-jagowe (Nd:YAG) – 1064 nm (ryc. 9).
Pacjent musi być uświadomiony, że po 3 tygodniach od zabiegu stabilizacja implantu w kości jest najsłabsza, dlatego musi szczególnie uważać i stosować miękką dietę (do 2 miesięcy po zabiegu).
W przypadku braków zębowych w odcinku bocznym w szczęce przed zabiegiem implantacji bardzo często należy wykonać podniesienie dna zatoki metodą zamkniętą lub otwartą. Metoda zamknięta charakteryzuje się mniejszą inwazyjnością, często jest to procedura bezpłatowa (w przypadku implantacji natychmiastowych). Dzięki temu gojenie jest szybsze i bardziej komfortowe dla pacjenta. Do 2017 roku nie było możliwości wykonania zabiegu w protokole Immediate Smile z jednoczesnym podniesieniem dna zatoki metodą zamkniętą. W Nawrocki Clinic zaprojektowano system innowacyjnych tulei dystansujących, umożliwiających bardzo precyzyjne ograniczenie pogrążenia wiertła podczas preparacji łoża implantu w protokole Safe Guide, dzięki czemu możliwe jest zaplanowanie idealnej pozycji implantu z jednoczesnym uwzględnieniem zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej. W protokole postępowania najpierw określa się właściwą pozycję implantu w programie Simplant® (ryc. 1). Następnie mierzona jest bardzo precyzyjnie część implantu, która będzie pogrążona w zatoce szczękowej (ryc. 10). Służy do tego narzędzie View implant-centric image, umożliwiające dokładne pomiary z każdej strony implantu (ryc. 11, 12). Zlecony szablon chirurgiczny uwzględnia ostateczną pozycję implantu, dzięki czemu protokół Immediate Smile jest możliwy; wirtualnie zaplanować można również łącznik Atlantis® i przyszłą koronę tymczasową.
Zabiegi chirurgiczne z zastosowaniem nawigacji komputerowej są bardziej przewidywalne, a co za tym idzie – bezpieczniejsze dla pacjenta [8, 9], a przy tym charakteryzują się mniejszą inwazyjnością [10]. Dzięki temu wzrasta zarówno komfort pacjenta, jak i zadowolenie z przeprowadzonego leczenia [11, 12].
Pacjent, lat 27, ogólnie zdrowy, zgłosił się do Nawrocki Clinic w Gdańsku w celu uzupełnienia braku zęba w pozycji 24. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono próchnicowo zniszczony korzeń zęba 24 (ryc. 13). Po wykonaniu badania CBCT korzeń został zakwalifikowany do ekstrakcji oraz zaplanowano implantację natychmiastową z natychmiastową estetyczną odbudową tymczasową. Planując zabieg uwzględniono zastosowanie 6-milimetrowych tulei dystansujących – ze względu na konieczność podniesienia dna zatoki szczękowej oraz zabezpieczenie w momencie wykonywania nawiercania łoża implantu przed zranieniem membrany Schneidera.
Po zaplanowaniu pozycji implantu zlecono wykonanie szablonu chirurgicznego wspartego na zębach (ryc. 5) oraz następnie wykonanie łącznika indywidualnego Atlantis® z tzw. Core File – cyfrowym obrazem łącznika i zębów sąsiadujących. Po zatwierdzeniu projektu łącznika (ryc. 6, 7) technik dentystyczny bezpośrednio w Nawrocki Clinic wykonał koronę estetyczną z materiału e.maxTM (Ivoclar Vivadent). Po dostarczeniu łącznika korona ta została zewnątrzustnie zacementowana (ryc. 8). Zabieg przeprowadzono w znieczuleniu miejscowym przy pomocy Ubistesin Forte (Articaini hydrochloridum 40 mg/ml, Epinephrini hydrochloridum 0,012 mg/ml). Ekstrakcję korzenia wykonano w sposób atraumatyczny, tak aby maksymalnie oszczędzić tkanki otaczające i nie stracić możliwości uzyskania właściwej stabilizacji pierwotnej (ryc. 14). Po usunięciu korzenia zębodół został oczyszczony z tkanki ziarninowej przy pomocy lasera Er:YAG (erbowo-jagowego) o długości fali 2940 nm (ryc. 9, 15). Stosując odpowiednie parametry (160 mJ, 10 Hz, tryb LP, ilość wody – 6, powietrza – 4), lekarz jest w stanie efektywnie usuwać tkankę ziarninową bez uszkadzania powierzchni kości (działanie selektywne).
Następnie wykonano powierzchniową ablację kości laserem Er:YAG (w trybie QSP, 200 mJ, 10 Hz) oraz głęboką dezynfekcję kości przy pomocy lasera Nd:YAG (1,5 W, 15 Hz, tryb MSP), (ryc. 16). Laser Nd:YAG charakteryzuje się dużą absorpcją w melaninie i hemoglobinie oraz wysoką transmisją w hydroksyapatycie, dzięki czemu dekontaminacja zębodołu jest nie tylko powierzchniowa, ale dotyczy również głębszych warstw kości.
Po oczyszczeniu zębodołu na zębach umieszczono szablon chirurgiczny i rozpoczęto nawiercanie łoża implantu uwzględniając planowany zabieg podnoszenia dna zatoki szczękowej. W tym celu na kolejne wiertła były zakładane dedykowane tuleje dystansujące o wysokości 6 mm (ryc. 17–20). Umożliwiło to zatrzymanie wiertła około 0,5–1 mm przed dnem zatoki szczękowej. Następnie, również z użyciem szablonów, wykonano zabieg podnoszenia dna zatoki szczękowej przy pomocy osteotomów (ryc. 21). Po wprowadzeniu biomateriału (Symbios® Xenograft – wymieszany z PRF), (ryc. 22) wykonano nawiercenie łoża implantu na pełną długość (ryc. 23, 24). Następnie – również przy pomocy szablonu chirurgicznego (procedura Safe Guide) – wprowadzono implant Ankylos® (Dentsply Sirona), (ryc. 25).
Dokładna pozycja implantu (ryc. 26) pozwoliła na przykręcenie wcześniej przygotowanej korony na łączniku indywidualnym bezpośrednio po zakończeniu części chirurgicznej zabiegu (ryc. 27). Po sprawdzeniu punktów stycznych oraz czy nie występują kontakty okluzyjne (ryc. 28), otwór w koronie został zamknięty przy pomocy teflonu i materiału kompozytowego (ryc. 29). Bezpośrednio po zabiegu wykonano fotobiomodulację od strony przedsionka jamy ustnej, podniebienia oraz zewnątrzustnie – w celu lepszego i szybszego gojenia. Zabieg biomodulacji laserowej (laser Nd:YAG, końcówka Genova, tryb MSP, 0,5 W, 10 Hz) był powtarzany pięciokrotnie. Po przekazaniu wskazań pozabiegowych wyznaczono wizyty kontrolne po 1 oraz po 2 miesiącach.
Po upływie 5 miesięcy (ryc. 30, 31) i uzyskaniu osteointegracji przystąpiono do wykonania odbudowy ostatecznej z prawidłowymi kontaktami zgryzowymi. W tym celu wykonano skanowanie pozycji implantu przy pomocy specjalnego Atlantis® FLO (ryc. 32, 33). Alternatywnie do skanowania pozycji implantu można użyć Titanium Base i Scan Body (ryc. 34) lub można pobrać wycisk analogowy przy pomocy transferu wyciskowego (ryc. 35).
Na podstawie skanów wewnątrzustnych zaprojektowany został nowy łącznik Atlantis®, a bezpośrednio w klinice wykonano – wykorzystując plik Core File – nową koronę e.maxTM (ryc. 36). Podczas kolejnej wizyty oddano koronę całoceramiczną na łączniku indywidualnym Atlantis® (ryc. 37, 38), uzyskując bardzo dobry efekt estetyczny (ryc. 39).
Stosując procedury z zakresu stomatologii cyfrowej i nawigacji komputerowej, lekarz implantolog jest w stanie zaplanować właściwą pozycję implantu oraz zlecić wykonanie łącznika i korony jeszcze przed zabiegiem chirurgicznym. Dzięki zastosowaniu innowacyjnych tulei dystansujących procedura ta możliwa jest również w bardzo wymagających przypadkach implantacji natychmiastowych z jednoczesnym podniesieniem dna zatoki metodą zamkniętą.
Zastosowany protokół postępowania jest minimalnie inwazyjny dla pacjenta oraz umożliwia skrócenie czasu zabiegu. Uzyskane w ten sposób uzupełnienia protetyczne spełniają wymagania estetyczne, co wpływa na komfort pacjenta i akceptację planu leczenia.
Praca w redakcji: 02.11.2018
Praca po recenzji: 05.11.2018
Praca skierowana do druku: 09.11.2018
Zhao X.Z. i wsp.: Accuracy of computer-guided implant surgery by a CAD/CAM and laser scanning technique. Chin. J. Dent. Res., 2014, 17, 1: 31–36.
Vercruyssen M. i wsp.: A randomized clinical trial comparing guided implant surgery (bone- or mucosa-supported) with mental navigation or the use of a pilot-drill template. J. Clin. Periodontol., 2014, 41, 7: 717–723.
Vercruyssen M. i wsp.: Depth and lateral deviations in guided implant surgery: an RCT comparing guided surgery with mental navigation or the use of a pilot-drill template. Clin. Oral Implants Res., 2015, 26, 11: 1315–1320.
Shen P. i wsp.: Accuracy evaluation of computer-designed surgical guide template in oral implantology. J. Craniomaxillofac. Surg., 2015, 43, 10: 2189–2194.
Arisan V. i wsp.: Implant positioning errors in freehand and computer-aided placement methods: a single-blind clinical comparative study. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2013, 28, 1: 190–204.
Park C. i wsp.: Accuracy of implant placement using precision surgical guides with varying occlusogingival heights: an in vitro study. J. Prosthet. Dent., 2009, 101, 6: 372–381.
Wasiluk G. i wsp.: Incidence of undetected cement on CAD/CAM monolithic zirconia crowns and customized CAD/CAM implant abutments. A prospective case series. Clin. Oral Implants Res., 2017, 28, 7: 774–778.
Lin Y.K. i wsp.: A novel dental implant guided surgery based on integration of surgical template and augmented reality. Clin. Implant Dent. Relat. Res., 2015, 17, 3: 543–553.
D’haese J. i wsp.: A prospective study on the accuracy of mucosally supported stereolithographic surgical guides in fully edentulous maxillae. Clin. Implant Dent. Relat. Res., 2012, 14, 2: 293–303.
Arısan V., Bölükbaşı N., Öksüz L.: Computer-assisted flapless implant placement reduces the incidence of surgery-related bacteremia. Clin. Oral Investig., 2013, 17, 9: 1985–1993.
Van de Velde T., Sennerby L., De Bruyn H.: The clinical and radiographic outcome of implants placed in the posterior maxilla with a guided flapless approach and immediately restored with a provisional rehabilitation: a randomized clinical trial. Clin. Oral Implants Res., 2010, 21, 11: 1223–1233.
Vercruyssen M. i wsp.: Implant- and patient-centred outcomes of guided surgery, a 1-year follow-up: an RCT comparing guided surgery with conventional implant placement. J. Clin. Periodontol., 2014, 41, 12: 1154–1160.
lek. dent. Katarzyna Wołoszczak, lek. dent. Agnieszka Nawrocka,
dr n. med. Andrzej Suchorzewski
Beata Lipko-Leśniewska, DDS, M.Sc.